TULBURARI DE STATICA UTERINA CURS 3

DEFINITIE: Cand ligamentele care sustin structurile pelvine in suspensie, incep sa cedeze, rezultatul este o afectiune cunoscuta sub numele de prolaps de organe pelvine

Modificarile de statica uterina se clasifica in: - deviatii uterine - prolapsul pelvi-genital - sindromul MASTERS - ALLEN

DEVIATIILE UTERINE 1. Deviatiile in plan sagital: Antedeviatii: - hiperanteversia : unghiul dintre axul corpului uterin si axul excavatiei se micsoreaza - hiperanteflexia: unghiul dintre axul corpului uterin si axul colului se micsoreaza - hiperanteversie-flexie: ambele unghiuri sunt micsorate

POZITIA NORMALA A ORGANELOR IN PELVIS. ANTEVERSOFLEXIA UTERULUI

Retroderivatii: - retroversia: uterul orientat posterior, colul se deplaseaza sub simfiza - retroflexia: corpul uterin orientat posterior, colul in axul vaginului - retroversieflexie: combaterea celor doua pozitii viciate, cu cea mai mare frecventa

RETROVERSIA UTERINA

2. Deviatiile in plan frontal Sunt mai rare si se pot asocia cu deviatiile in plan sagital - dextrodeviatii: uterul in loja anexiala dreapta - sinistrodeviatii: uterul in loja anexiala stanga

SIMPTOMATOLOGIE Antedeviatiile: - dismenoree si tulburari vezicale - compresiune - dispareunie - infertilitate Retrodeviatiile mobile: - sunt de obicei asimptomatice - se pot asocia cu dismenoreea si infertilitatea la femeile cu utere hipoplazice

Retrodeviatiile fixe: - durere lombo-sacrata continua exacerbata la mentruatie - senzatia de greutate in pelvis in ortostatism si la mers - dispareunie - hipermenoree - dismenoree - constipatie -examen genital dureros

DIAGNOSTIC Examenul clinic depisteaza din anamneza simptomatologia specifica unei deviatii uterine si factorii care pot cauza deviatiile uterine Tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala, edifica de obicei diagnosticul Tuseul rectal este necesar in special in retrodeviatiile fixe Examenele paraclinice imagistice precizeaza diagnosticul ( ecografia, histerosalpingografia). Sunt necesare si pentru precizarea unor cauze ale deviatiilor uterine, cum sunt: tumorile pelvine, endometrioza, boala inflamatorie pelvina, dar si pentru confirmarea unor hipoplazii sau malformatii uterine

TRATAMENT Deviatiile uterine asimptomatice nu se trateaza Hipoplaziile uterine asociate se trateaza hormonal in caz de infertilitate In cazul existentei unei boli inflamatorii pelvine sau endometrioza asociata de obicei unei retroderivatii uterine se trateaza intai medicamentos pacienta, apoi se intervine chirurgical in caz de retrodeviatie fixa Existenta unui fibrom uterin asociat unei retrodeviatii va determina interventia operatorie in functie de situatie: fibrom mare, dureri, infertilitate

SINDROMUL MASTERS-ALLEN Este un sindrom dureros pelvian datorat rupturii traumatice a bazelor ligamentelor largi in nasterile laborioase. SIMPTOME: - dureri pelvine si dispareunie cauzate de staza venoasa pelvina si retroversia uterina

Rupturi traumatice in sindromul Masters-Allen

Clinic: durere vie la mobilizarea uterului retroversie uterina mobila col mobil, asemanator cu semnul HEGAR din sarcina incipienta Tratament: - chirurgical prin reconstituirea parametrelor cu fire neresorbabile

Prolapsul organelor pelvine apare odata cu coborarea uneia sau mai multor structuri pelvine: uter/ col uterin manseta vaginala (prolaps vaginal manseta) perete vaginal anterior/ vezica urinara( cistocel) perete vaginal posterior/ rect (rectocel) peritoneu sau ansa intestinului (enterocel)

PROLAPSUL GENITAL Definitie:hernierea organelor si structurilor pelvine prin hiatusul urogenital Incidenta: 3% din ginecopate seinterneaza pentru prolaps

PROLAPSUL GENITAL CLASIFICARE P. peretelui vaginal anterior= colpocel anterior - 1/3 inferioara-uretrocel - 2/3 superioara- cistocel P. peretelui vaginal posterior= colpocel posterior - 1/3 superioara-enterocel - 1/3 medie -elitrocel - 2/3 inferioara-rectocel P. uterin: - gr.1-OE cervical nu depaseste planul biischiatic - gr.2-OE cervical-la nivelul fantei vulvare - gr.3- OE cervical si uterul se exteriorizeaza prin fantavulvara P. bontului cervical sau vaginal(dupa histerectomie subtotalasau totala)

PROLAPS GENITAL - ETIOLOGIE creste presiunea intraabdominala prin: - efortul de tuse in pneumopatiile cronice - constipatie - tumori abdominale si ascita - ridicarea unor greutati scaderea mijloacelor de : - sustinere:ridicatorii anali si centrul tendinos - suspensie: ligamentele paracervicale - orientare: ligamentele uterosacrate si rotunde

CAUZELE PROLAPSULUI GENITAL: cauza congenitala: explica prolapsul la nulipare si virgine - cauze generale: constitutie astenica persoane longiline cu visceroptoza atonie musculofasciala hipotrofism general - cauze locale: retroversie uterina congenitala Douglas adanc congenital rahitism cu cresterea hiatusului ridicatorilor anali scurtarea distantei anovulvara

dobandite: - modificari de menopauza: carenta estrogenica: hipotrofismul/laxitatea formatiunilor ligamentare hipotonia formatiunilor musculare - factori iatrogeni: histerectomie subtotala sau totala fara fixarea boltii vaginale colporafiile ant. sau histeropexiile ant. preastranse-megaDouglas

f. traumatici:frecvent traumatism obstetrical cu lezarea mijloacelor de : sustinere: rupturi, dilacerari de perineu suspensie, orientare: alungirea si destramarea lig. utero-sacrate si cardinale denervarea muschilor pelvini si sficterien Factori dinamici: diferitele organe nu sunt orientatenormal in axul de greutate, ci serepliaza unele pe altele in acordeon

replierea se accentueaza la efort:fundul uterin se sprijina pe vezica, iar vaginul si colul pe centrul tendinos al perineului, rect si ligamentul anococcigian mentinut prin muschii ridicatori anali, pt.ca la o crestere a PIA rezultanta fortelor depresiune sa fie dirijata spre concavitatea sacrata si perineul posterior lezarea nucleului central al perineului relaxarea peretelui abdominal tulburarile de statica vertebrala bascularea anterioara a bazinului obezitatea, pot orienta aceasta rezultanta inainte,spre punctul slab al fantei genitale

Prolaps genital-diagnostic diferential intre diferitele tipuri de prolaps tumori vulvare tumori vaginale: chistice/solide; benigne/maligne hernie perineala mediana alungirea hipertrofica a colului cu uter in pozitie normala-diferit de prolapsul grd 2-3 inversiunea uterina rectocel-cu chisti vaginali congenitali/castigati, de perete posterior

Prolaps genital - profilaxie evitarea unor factori nocivi de mediu: - extern: dozarea efortului fizic, gimnastica medicala - intern: corectarea tusei, constipatiei conduita obstetricala: - sarcina: gimnastica medicala adecvata - travaliu: asistenta corecta pentru prevenirea rupturilor si slabirea aparatului pelvin - lehuzie: mobilizare precoce, gimnastica medicala

conduita chirurgicala de prevenirea prolapsului - histerectomii cu pexia bontului vaginal - evitarea operatiilor ce creeaza megadouglas sau excluderea sa - corectarea rupturilor de perineu recente, cicatriciale

Prolaps genital-tratament medical pesare: inel de cauciuc plasat in jurul colului, intre fata posterioara a simfizei si concavitatea sacrata reeducare perineala: ameliorarea tonicitatii musculare Kinetoterapie pentru reeducarea functiei muschilor ridicatori anali tratament medical al IUE asociate femei cu infantilism genital,menopauza-estrogeno-terapie locala antibioterapie pentru infectii genitale asociate.

Prolaps uterin-tratament chirurgical - obiective restabilirea mijloacelor de sustinere ant, post restabilirea suspensiei domului vaginal, uterului ramas pe loc restabilirea contentiei urinare evitarea recidivelor

Prolaps uterin-tratamen tchirurgical interventii pe cale inalta(abdominala) – histeropexii directe anterioare,posterioare; corporeale, istmice anterior: ventrofixatii (fixeaza uterul la peretele abdominal-ex. procedeul Delbet fixeaza istmul uterin la peretele abdominal anterior) posterior: ex. promontofixatia Huguer-fixeaza istmul uterin la discul vertebral lombo-sacrat.

Prolaps uterin-tratament chirurgical histeropexii indirecte:realizeaza redresarea si fixarea uterului indirect,folosind: ligamentele uterosacrate, rotunde peritoneul pelvin lambouri musculo-aponevrotice ; ex.histero-piramidalo-pexia Aburel: fixeaza istml uterin la un lambou musculo aponevrotic creat din muschii piramidali si aponevroza ce-i acopera

Prolaps uterin-tratament chirurgical interventii pe cale joasa colporafia anterioara- reducerea colpocelului anterior colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali - reducerea copocelului posterior prolapsul total gradul3- tripla operatie perineala cu histerectomie vaginala prolaps de bolta vaginala: spino-fixatia-Richter, colpocleizis total sau subtotal alungire hipertrofica de col la femeia tanara: tripla operatie de la Mancester

Prolaps uterin-tratament chirurgical tripla operatie de la Mancester: amputatia supravaginala a colului transpozitia ligamentelor utero sacrate si reinsertia ligamentelor pubovezicale colporafie anterioara copoperineorafie posterioara cu miorafia ridicatorilor anali modern: corectarea suspensiei cu proteze interpuse intervezicovaginal sau interrectovaginal