TULBURAREA AFECTIVĂ BIPOLARĂ

Prezentarea pe tema: "TULBURAREA AFECTIVĂ BIPOLARĂ"— Transcriere de prezentare:

1 TULBURAREA AFECTIVĂ BIPOLARĂ

2 Cuprins Prezentarea generala a tulburarii: - Definiţie - Clasificare
- Elemente etiopatogenice Date epidemiologice Simptomatologie Diagnostic Medicatie Terapia cognitiv-comportamentala

3 Definiţie - - Tulburarea afectivă bipolară a fost denumită până în anii ’80 boala maniaco-depresivă. Este o tulburare psihică severă caracterizată prin schimbări dramatice de dispoziţie, modificarea anormala a starii psihice, energiei si abilitatii de functionare a unei persoane. Astfel, apare succesiunea de la tristeţe extremă ( episod depresiv) până la euforie (episod maniacal). Termenul bipolar se refera chiar la această pendulare de la polul depresiv la polul maniacal. Se spune că prima dată ar fi fost observată de Hipocrate însă cel care a separat-o de celelalte tulburări a fost Emil Kraepelin,denumind-o psihoza maniaco-depresivă PMD Desi Kaepelin (1921) a grupat cele mai majore forme de depresie sub denumirea generală de ‘’boală maniaco-depresivă’’ abia potrivit lucrarii lui Leonhard(1957) la care pacientii cu ambele episoade atat maniacale cat si depresive pe care el le-a numit ‘’bipolare’’,au fost diferentiaţi de cei care manifestau numai forme repetate de depresie.

4

5 Pe lista celebritatilor care sufera de tulburare bipolara se numara: Jim Carey, Francis Ford Coppola, Eminem, Ernest Hemingway, Jimi Hendrix, Adolf Hitler, Victor Hugo, Abraham Lincoln, Marilyn Monroe, Ozzy Osborne, Axl Rose, Frank Sinatra, Ben Stiller, Robin Williams, Virginia Wolf.

6 -Clasificare DSM IV a identificat 4 tipuri de tulburări bipolare:
TULBURAREA BIPOLARĂ I , TULBURAREA BIPOLARĂ II , TULBURAREA CICLOTIMICA (Ciclica) TULBURAREA BIPOLARA NESPECIFICATĂ (NOS-not otherwise specified) Conform DSM IV, T.bipolara I este caracterizată de cel putin un episod de manie in trecut şi episoade de depresie Incidenta de-a lungul vietii a acestei forme este de aprox.1.2%(Smith&Weissman,1992) Suicidul indivizilor cu DB I si BD II apare la un procent de 10-15%(DSM-IV,APA,1994). iar cazurile de dizabilitati psiho-sociale asociate sunt similare ca numar. DB I este asociata cu un comportament episodic antisocial,divort,esecul la scoala sau la locul de munca.( DSM-IV;APA,1994,Hammen )

7 DB II diferă de DB I prin faptul ca indivizii manifestă una sau mai multe episoade de hipomanie in loc de episoade severe de manie,insotite de prezenta uneia sau mai multor episode depresive majore. Tulburarea Ciclotimica(Ciclica) este caracterizata de episoade de schimbari de dispozitie repetate si intermitente in care individul oscileaza sau penduleaza” intre perioade de depresie si hipomanie cu sau fara perioade de normalitate intre ele Totusi Kraepelin (1921) considera ca Ciclicitatea este ca o prelungire(continuum) ce duce la o DB I in plina manifestare si intr-adevar poate fi privita ca un precursor al DB I. In DSM-IV,DB NOS (nespecificata) cuprinde indivizi ce prezinta caracteristicile bipolar dar nu li se poate aplica criteriul de DB I,DB II sau DC. Aceste cazuri includ episoade repetate de hipomanie insa fara interferenta simptomelor depresive sau alternarea rapida intre simptome maniace /hipomaniace si simptome depresive care nu intalnesc criteriul duratei minime al unui episod de manie,hipomanie sau de depresie. Tulburarea bipolară la vârstă tânără are primul episod de tip depresiv mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente în intervalul ani. (Akiskal, 1995, Strober, 1993), debutul primului episod psihotic fiind precedat de un sindrom de tip prodromal „Prodromal Risk Syndrome for First Psychosis” (Woods, 2009).

8 Unele studii sugerează riscul crescut pentru cancer la pacienţii cu tulburare bipolară. (BarChana, 2008) Rata înaltă de non-răspuns terapeutic sau răspuns parţial determină recăderi frecvente cu episoade multiple care generează dezechilibre importante la nivelul conectivităţii cortico-subcorticale .Consecinţa directă este disfuncţionalitatea cognitivă, absenţa disfuncţiei cognitive în tulburarea bipolară fiind considerată un veritabil mit. (Vieta, 2002)

9 “Eram in ultimul an de liceu cand am avut primul atac
“Eram in ultimul an de liceu cand am avut primul atac. La inceput totul părea aşa de usor. Mă agitam ca o nevastuică, plin de planuri si entuziasm, implicat in sporturi,si stând treaz noaptea, ieşind in fiecare seară cu prietenii, citind tot ceea ce parea să se refere la probleme pentru care nu se gasise o solutie clară,umplând carnetele de notite cu poeme si fragmente de piese si făcând planuri expansive,complet nerealiste in privinţa viitorului meu. Lumea era plină de plăcere si promisiuni; mă simţeam minunat, simteam ca pot sa fac orice, ca nici o sarcină nu era prea dificilă.”

10 Simptomatologie - episod maniacal
Episoadele maniacale sunt caracterizate de urmatoarele simptome si semne: - cel putin o saptămâna de tulburare profundă a afectivitatii, caracterizată de euforie, iritabilitate sau demonstrivitate - trei sau mai multe dintre simptomele: - grandomanie, nevoie diminuata de somn, vorbit excesiv, pierdere de idei, distractibilitate, cresterea activitatii sexuale, profesionale, domestice, , activitati placute excesive care adesea aduc consecinte dureroase. - tulburarile de afectivitate sunt suficiente pentru a cauza afectarea profesionala - nu sunt rezultatul consumului de substante sau a unei conditii medicale.

11 Episoadele hipomaniacale sunt caracterizate de urmatoarele:
- pacientul are o afectivitate excesiva, iritabila sau expansiva cu o durata de cel putin 4 zile - trei sau mai multe dintre urmatoarele simtpome sunt prezente: - grandomanie, nevoie diminuata de somn, vorbit excesiv, pierdere de idei, distractibilitate, cresterea activitatii sexuale, profesionale, domestice, activitati placute excesive - tulburarile de afectivitate sunt observabile de catre altii - nu sunt rezultatul consumului de substante sau a unei conditii medicale.

12 Episoadele depresive majore sunt caracterizate de urmatoarele:
- pentru două săptamini persoana experimentează cinci sau mai multe dintre urmatoarele simptome, fiind caracterizate de afectivitate depresiva sau pierderea placerii si a interesului - stare depresiva, placere diminuata sau interes pentru toate activitatile - scadere in greutate sau cistigare in greutate si apetit - scaderea stimei de sine, tendinta de devalorizare; - hipersomnie sau insomnie - idei autolitice , suicidare, pacientul are un plan sau incearca suicidul , - agitatie sau retard psihomotor - lipsa energiei sau fatigabilitate - scaderea concentrării si lipsa deciziei - simptomele afecteaza semnificativ viata sociala a pacientului - nu sunt cauzate de droguri sau o alta boala.

13 Episoadele mixte sunt caracterizate de urmatoarele:
- persoana trebuie sa intrunească ambele criterii pentru manie sau depresie majoră, evenimentul depresiv este necesar a fi prexent doar pentru o saptamână - agitatie tulburari hipnice ( de somn ) modificari ale apetitului psihoza gânduri de suicid - tulburarea de afectivitate determină probleme semnificative ale vietii sociale - aceasta nu este consecinta abuzului de substante sau a unei alte condiţii medicale - simptomatologia mixtă este comună la pacientii care prezintă simptomatologie bipolară.

14

15 Condiţiile medicale şi comorbidităţi psihiatrice majore ce determină o rată înaltă de mortalitate în tulburarea bipolară (Osby, 2001)

16 Elemente etiopatogenice
Perspectiva neurobiologică în etiopatogenia tulburării bipolare este susţinută şi de următoarele argumente de psihofarmacologie clinică: tulburarea bipolară este subdiagnosticată şi slab recunoscută (49%), incorect diagnosticată (31%) şi numai în 20% din cazuri diagnosticul este corect (Cassano, 2000; Hirschfeld, 2003); slaba recunoaştere a tulburărilor bipolare antrenează modificări ale condiţiei de sănătate şi sociale a pacientului, reducând durata de viaţă cu 12 ani, perioada productivă cu 14 ani şi speranţa de viaţă cu 9 ani (Coryell, 1993; Scott, 1995; Montgomery & Cassano, 1996); rezultatele terapeutice relativ bune pe scalele de evaluare clinică sunt de cele mai multe ori neconcordante cu remisiunea ad-integrum a modificărilor etiopatogenice, neurobiochimice şi neurobiologice, estimându-se în general că impactul tulburării depresive, comparativ cu episodul maniacal antrenează scăderea capacităţilor de integrare socială şi cognitivă (Calabrese, 2004).

17 Vulnerabilitatea genetică
Studii recente au pus în evidenţă alterări ale locusului cromozomial responsabil de eficienţa unor enzime de sinteză ale diferiţilor neuromediatori Vulnerabilitate biochimică Teoriile biochimice monoaminergice susţin, în baza argumentelor psihofarmacologice, implicarea în etiopatogenia accesului maniacal a sistemelor de neurotransmisie Vulnerabilitatea biologică A fost pusă în evidenţă de studii post-mortem şi de neuroimagistică funcţională. Reducerea selectivă a numărului neuronilor extrapiramidali în regiunea CA2 a hipocampului (Benes, 1998); Reducerea numărului şi volumului celulelor gliale în cortexul prefrontal (Drevets, 1998); Reducerea numărului interneuronilor din cortexul cingulat anterior (Vincent, 1997); Reducerea numărului de subpopulaţii neuronale, detectată prin imunoreactivitate (Dickmann, 1998). Studii neuroimagistice (SPECT, PET, MRI) au evidenţiat anomalii funcţionale şi lezionale în episodul maniacal (O’Connel, 1995; Goodwin, 1997).

18 Vulnerabilitatea cognitiva-modele de stres ale DB
In modelul depresiei lui Beck(1967) propria schema negativa organizata in jurul temelor de esuare,inadecventa,pierdere sau lipsa a valorii serveste ca forma de vulnerabilitate pt. instalarea si exacerbarea depresiei,aceste vulnerabilitati fiind activate de catre aparitia evenimentelor de stres relevante conceptului de schema proprie.O astfel de schema negativa este reprezentata deseori ca un set de atitudini disfunctionale in care indivizii cred ca fericirea lor si popria valoare depind de idea de a fi perfect sau de aprobarea /certificarea celorlalti. In modelul lui Beck(1987) diferentele individuale (in valoarea pe care oamenii o dau unor diverse experiente de viata)servesc ca si vulnerabilitati aditionale la depresie. Logica acestor modele de vulnerbilitate prezentate ipotetic de catre teoriile cognitive ale depresiei unipolare cu un considerabil suport empiric(vezi Abramson et al.1999…)poate fi extinsa pornind catre spectrul DB. Aceleasi procese cognitive care favorizeaza vulnerabilitatea episoadelor depresive unipolare poate oferi riscul aparitiei episoadelor depresive experimentate de catre indivizi bipolari ca urmare a evenimentelor negative

19 desi putine ca numar,studiile de perspectiva sugereaza ca aparitia evenimentelor de stres pot contribui la riscul iminent a instalarii episoadelor de dispozitie la indivizii cu DB cat si la riscul aparitiei episoadelor de manie/hipomanie-(Johnson &Roberts 1995). Dat fiind faptului ca nici un studiu nu a cercetat evenimentele pozitive ca potential favorizant al traiectoriei bolii, ar trebui luat in considerare si acest aspect.Evenimente pozitive:realizari,obiective,ar putea activa angajamentul indivizilor bipolari in zdruncinarea acestora, aceasta având drept rezultat simptome de manie/hipomanie cat si o activitate sustinuta intensă si nivele înalte de energie,gânduri fugare,o incredere de sine exagerata si comportamente cu factor de risc. Intr-o versiune mai moderna a ipotezei psihodinamicii Neale(1988) sugera ca grandiozitatea avea functia de a tine cognitiile de distres in afara constientului si ca sunt precipitate de acentuarea unei viziuni introspective de subapreciere. De fapt studiile făcute până în prezent sustin ca observarea pozitivitatii sau a negativitatii tiparelor cognitive la indivizii bipolari depinde până la un anume nivel de faptul că sunt surprinsi intr-un episod depresiv sau maniac/hipomaniac sau intr-o stare eutimică /de eutimie in timpul evaluării si dacă evaluarea tiparelor cognitive se bazează pe sarcini explicite sau implicite.

20 Astfel se pot face 2 predictii/prezumtii privind vulnerabilitatea catre episoade de manie si hipomanie.Pe de o parte conform teoriei lipsei sperantei,indivizii care in mod caracteristic manifesta tipuri/stiluri inferentiale pozitive in fata evenimentelor pozitive ale vietii ar trebiui sa reactioneze ca fiind plini de optimism la aparitia acestor evenimente si ca urmare dezvolta stari euforice si simptome maniacale/hipomaniacale. In mod similar Beck (1976)sugera ca indivizii maniacali sunt caracterizati de un set de scheme pozitive ale sinelui manifestandu-si astfel atitudini pozitive irealiste despre sine,lume si viitor. In mod alternativ, date fiind evenimentele negative ale vietii carora li s-au atribuit declansarea atat a episoadelor maniacale cat si a celor depresive la indivizii bipolari (Johnson&Roberts,1995 )se poate astfel ca stilurile cognitive de interpretare a evenimmentelor negative a indivizilor bipolari sa fie mult mai importante in influentarea vulnerabilitatii lor la episoadele de manie sau hipomanie,mai degraba decat cele responsabile de evenimentele pozitive. in plan ideal ca perspectiva,este nevoie de un tipar longitudinal in care factorul potential de vulnerabilitate sa fie evaluat inaintea instalarii tulburarii.Asemenea perspective pot stabili atat precedenta temporala a factorului de vulnerabilitate cat si independenta acestuia de simptome.(Alloy,Abramson,Raniere,et al.1999) pentru a stabili cu adevarat un precedent temporal a declansarii initiale a DB ar trebui sa se evalueze evenimente de viata sau tipare cognitive in copilarie sau in primii ani de adolescenta.Nici un studiu nu a facut asta pana in prezent.In al treilea rand,ca si o consecinnta a multor schimbari de dispozitie si simptome interepisodice,multi indivizi cu DB duc o viata haotica.Ca urmare,exista o mare probabilitate ca ei de fapt sa contribuie la aparitia factorilor de stress in viata lor printr-o judecata precara,si abilitati precare de a face fata unor situatii .

21 Date epidemiologice : tulburarea bipolară debuteaza in adolescenţă sau la adultul tânăr, uneori însă se poate dezvolta încă din copilarie sau chiar mai târziu la bătrâneţe; apare în egală masură la femei si bărbaţi Cercetările epidemiologice au raportat pentru tulburarea bipolară de tip I o prevalenţă cuprinsă între 0.4% şi 1.6%, în timp ce tulburarea bipolară de tip II, este subdiagnosticată datorită dificultăţilor de recunoaştere a prezenţei tulburării maniacale şi a diferenţierii acesteia de virajul maniacal indus de medicaţia antidepresivă (Kessler, 1997), motiv pentru care frecvenţa este considerată mai înaltă decât 1.6% (Weissman, 1990). Dificultăţile diagnostice sunt amplificate de tulburările din spectrul bipolar (Judd, 2002, Calabrese, 2004), în care predomină simptomatologia depresivă în favoarea celei maniacale, rezultând frecvente confuzii între episoadele depresive majore şi cele din cadrul tulburării bipolare. (Hirschfeld, 2004) În acest context se apreciază că prevalenţa „reală“ a tulburării bipolare se estimează la 5% din populaţia generală (Akiskal, 2000). Distribuţia pe sexe nu identifică pentru tulburarea bipolară de tip I diferenţe între cele două sexe, depresia fiind mai frecventă la debut pentru femei, iar pentru bărbaţi episodul maniacal. Pentru tulburarea bipolară de tip II prevalenţa este mai mare la femei. Vârsta medie a debutului este apreciată la 25 de ani. Tulburarea bipolară la vârstă tânără are primul episod de tip depresiv mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente în intervalul ani. (Akiskal, 1995, Strober, 1993), debutul primului episod psihotic fiind precedat de un sindrom de tip prodromal „Prodromal Risk Syndrome for First Psychosis” (Woods, 2009).

22 - Diagnostic La prima vedere tulburarea bipolara este o tulburare lesne de inteles si detectat pe baza existentei trasaturilor maniacale si in felul acesta ea a intrat in constiinta publicului. De fapt, tulburarea bipolara este o conditie clinica foarte greu de diagnosticat. Conform studiului efectuat de National Depressive and Maniac Depressive Association pe 500 bolnavi bipolari, 60% din ei nu primesc nici un diagnostic in primele 6 luni de la debut, trec in medie 5 ani de la debut pana cand se pune un diagnostic corect, 34% bipolari primesc alte diagnostice,iar 73% din bipolari sunt gresit diagnosticati macar odata (Lish et al. 1994). Inainte de a fi diagnosticati corect, bipolarii primesc in medie 3,5 alte diagnostice clinice si sunt vazuti in medie de patru specialisti (Bruckmuller & Meyer, 2009). Toate acestea subliniaza cat de important este diagnosticul diferential al acestei tulburari pentru a o distinge cu certitudine dintre alte conditii cu care ar putea fi confundata.

23 = Dupa Bruchmuller si Meyer (2009) cel mai des diagnosticul diferential esueaza in evidentierea discrepantelor dintre categoriile clinice luate in calcul din lipsa unor informatii clinice relevante, atat din cauza culegerii defectoase sau superficiale a datelor clinice cat si a ignorarii surselor documentare sau colaterale. - Ca si o curiozitate, acesti autori constata pe un esantion de 185 clinicieni, ca de cele mai multe ori nu se ia in considerare veselia patologica ca si simptom de manie daca pacientul îi gaseste o explicatie logic-cauzală, in schimb scurtarea nevoii de somn se listeaza totdeauna ca semn de manie/hipomanie. - Printre factorii care îi determina pe specialisti sa subdiagnosticheze tulburarea bipolară, depresia este cel mai des mentionată, aceasta pentru ca depresia îi determina pe indivizii bipolari sa caute ajutor medical mai repede, pe cand mania, daca nu este insoţită cu tulburări de functionare socială, nu conduce în aceeaşi masură la prezentarea la medic si astfel bipolarii vor purta mai mult timp diagnosticul de depresie (Hirshfeld & Vornik, 2004; Bowden, 2005). - Al doilea factor ar fi varsta timpurie de debut. La aceasta varsta timpurie clinicienii sunt mai curand dispusi sa justifice simptomele maniacale ale adolescentilor ca fiind ale schizofreniei, tulburarii schizoafective sau ADHD (Evans, 2000).

24 Alt factor frecvent invocat in ignorarea diagnosticului de tulburare bipolara ar fi :
comorbiditatea cu abuzul de alcool si droguri. Astfel studiul ECA evidentiaza ca 60% din bipolarii tip I au asociat abuz de substante din care 46% alcoolism si 40,7% droguri, iar la bipolarii II abuzul de substante este de aproape 50% iar alcoolismul este de 38% iar abuzul de droguri de 9% (Brady & Sonne, 1995). - Printre alti factori ai subdiagnosticarii tulburarii bipolare mai sunt mentionati : consumul anumitor medicamente, comorbiditatea cu unele afectiuni somatice sau coexistenta anumitor tulburari de personalitate. Legat[ tot de un diagnostic diferential defectos este si supradiagnosticarea tulburarii bipolare.

25 În timp ce elaborarea DSM-5 intră pe ultima sută de metri, fiind recent supusă dezbaterii specialiștilor versiunea finală, controversele asupra acesteia continuă să apară. Un psihiatru și cercetător de la spitalul Rhode Island susține că extinderea criteriilor de diagnostic pentru tulburarea bipolară prevăzută în următoarea ediție, a cincea, a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) va avea un impact negativ. Într-un comentariu publicat recent în Journal of Clinical Psychiatry, dr. Mark Zimmerman arată că o coborâre a pragului pentru diagnosticarea tulburării bipolare va face pacienților probabil mai mult rău decât bine. În contextul în care dezbaterea despre revizuirile ediției a patra a DSM continuă, Zimmerman, directorul departamentului de psihiatrie al spitalului Rhode Island, spune că atât el cât și colegii săi recunosc că descrierile sindromului din DSM-4 sunt reprezentări imperfecte ale unei afecțiuni preexistente. Dr. Zimmerman sugerează că ar fi necesară o conceptualizare a criteriilor sub forma unui tip de test pentru bolile definite etiologic (cum sunt bolile cărora li se atribuie o cauză prin diagnostic medical). Tulburarea bipolară este un diagnostic bazat pe simptome, pentru care nu există încă un test de diagnosticare. "În absența acelui test, clinicienii trebuie să folosească criteriile de diagnostic ca să identifice prezența bolii", spune dr. Zimmerman. "În concordanță cu acest lucru, la fel ca și cu orice alt test de diagostic, procesul de diagnostic bazat pe criteriile din DSM-4 poate produce rezultate atât fals pozitive, cât și fals negative. În acest context, mă gândesc serios că nu este chiar necesară o eventuală coborâre a pragului de diagnostic pentru tulburarea bipolară", atrage atenția psihiatrul american.

26 -Medicatie antidepresivele heterociclice: amitriptilina,desipramina, doxepinul, maprotilina, nortriptilina, protiptilina; agentii serotoninergici specifici: fluoxetin si sertralin; alti agenti antidepresivi :inhibitori de monoaminooxidaza reversibili,inhibitorii recaptarii noradrenalinei si serotoninei; sarurile de litiu.

27 terapia anticonvulsivanta (ECT)
In anumite situatii, tratamentul psihosocial, medicamentele sau nici una din combinatiile lor nu se dovedesc a fi eficiente sau dau rezultate prea greu, ca in cazul simptomelor suicidare, asa incat se poate lua in considerare: terapia anticonvulsivanta (ECT) suplimentele naturiste, cum ar fi ceaiul de sunatoare acizii omega-3 din uleiul de peste ! Acestea sunt studiate ca fiind folositoare in acesta boala insa nu sunt suficiente date referitoare la acest lucru

28 Metode de interventie Interviul clinic Psihoeducatia
Terapia de familie Terapia interpersonala si sociala Terapia cognitiv-comportamentala

29 Concluzii: tulburarea bipolarã reprezintã o patologie prezentã la copil cu manifestãri asemãnãtoare adultului, dar si cu particularitãti specifice legate de vârstã, nivelul de neurodezvoltare, de capacitatea si de nivelul de exprimare al copilului tulburarea bipolarã reprezintã de asemenea o patologie semnificativã pentru adolescent un alt fapt rezultat din aceste studii este dat de prezenţa elementelor atipice/psihotice în cadrul episodului de debut ceea ce îngreuneazã de multe ori diagnosticul, dar evolutia ulterioarã ajutã la formularea lui corectã aceste rezultate sunt o pledoarie pentru importanta tulburãrii bipolare la copil si adolescent si pentru cercetarea debutului acestei afectiuni ca element semnificativ de apreciere si evaluare a acestei patologii.

30 Generalitati despre TCC
Un exemplu de program structurat de tratament pentru tulburarea bipolarã apare în tabelul urmator:CBT- program pentru tulburarea bipolarã: faze de tratament si obiectivele sedintei (BASCO si RUSH) Faza Obiective Educarea pacientului Sedinta 1 Generalitati despre TCC Sedinta 2 Ce este tulburarea bipolara? Sedinta 3 Medicatia stabilizatoare a dispozitiei Sedinta 4 Medicatia antidepresiva Sedinta 5 Simptome individuale ale tulburarii bipolare Sedinta 6 Monitorizarea simptomelor Complianta la tratament Sedinta 7

31 Interventii cognitiv comportamentale
Sedinta 8 Distorsiuni cognitive Sedinta 9 Modificãri cognitive în depresie Sedinta 10 Analiza logicã a gândurilor automate negative Sedinta 11 Modificãri cognitive în manie Sedinta 12 Aspecte ale comportamentului în depresie Sedinta 13 Modificãri ale comportamentului în manie Probleme psihosociale Sedinta 14 Sedinta 15 Analiza functionãrii psihosociale Sedinta 16 Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor Sedinta 17-20 Rezolvarea problemelor psihosociale Tratament de intreprindere 1-4sedinte/luna Repetarea si utilizarea tehnicilor TCC

32 “Chiar dacă sunt in mijlocul unei acţiuni, de exemplu spăl rufe,mă apucă o tristete înfioratoare si sentimentul ca totul e inutil, ca sunt o ratată si las totul balta. De obicei sunt o femeie ingrijită si imi place curătenia.In astfel de perioade nu imi vine nici sa ridic o hartie de pe jos(…)A fost o perioada cand am început sa mă simt din ce in ce mai activă.Am reusit sa inregistrez toate cartile din biblioteca;acasă mi-am zugrăvit tot apartamentul intr-o saptamana. Nu aveam nevoie decat de vreo 3 ore de somn(…)Dar apoi s-a terminat si nu la mult timp au început episoadele depresive:iadul meu pe pământ.”