Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich
PSIHIATRIE Dr. Camelia N.P. Boancă Doctor în Medicină Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

I. Introducere și scurt istoric. Definire
Psihiatria înregistrează schimbări profunde în ultimul timp datorită frecvenței crescânde a bolilor mentale dar și datorită progreselor terapeutice. Ocupă un loc din ce în ce mai important în cadrul științelor medicale și științelor psihologice. Etimologic cuvântul psihiatrie înseamnă tratamentul (vindecarea) sufletului. Psyche = suflet Iatrea = vindecare

Psihiatria modernă privește boala psihică și "sufletul" în general într- o unitate indisolubilă cu organismul. Termenul cu care a fost denumită aceasta specialitate corespunde conținutului actual chiar dacă în trecut exprima doar funcția "de vindecare a sufletului". PSIHIATRIA reprezintă specialitatea medicală care studiază tulburările mentale, etiologia și patogeneza lor, organizează și stabilește măsurile profilactice, terapeutice și de recuperare a bolnavilor cu afecțiuni psihice

PSIHIATRIA deține un LOC SPECIAL în cadrul științelor medicale: deși are în comun cu ele studiul organismului uman bolnav, care ii impune asimilarea tuturor disciplinelor biologice, spre deosebire de ele, psihiatria se ocupă de tulburarea funcțiilor psihice al căror determinism depășește explicația biologică pe care o poate furniza studiul creierului prin metodele științelor naturii. INTELEGEREA acestui determinism este legată de asimilarea disciplinelor care demonstrează ce este omul din punct de vedere social, care este rolul societății în formarea conștiinței, caracterului și personalității umane pentru a putea descifra dimensiunea factorilor sociali în determinarea stărilor psihopatologice, în evoluția lor și apoi în reinserarea în societate a suferindului psihic.

Scurt istoric 1. Perioada prehipocratică a psihiatriei (Caracteristici)
Ignoranță și superstiții; Accesele de licantropie – convingerea delirantă de se fi transformat în lup (Nabucodonosor); La egipteni se vorbește de un templu al lui Saturn care era dedicat purificării bolnavilor psihici; În Grecia antică înaintea perioadei hipocratice dominau ideile in care oamenii erau posedați de către spirite bune sau rele. Tot în Grecia preoții – medici, slujitori ai templului lui Esculap (asclepiazi) tratau bolnavii psihici prin ceremonii religioase, uneori însoțite și de măsuri de igienă mentală și psihoterapie, kineziterapie (spectacole, distracții, muzică, plimbări în aer liber, gimnastică). Acești preoți au fost denunțați de Hipocrate, care arătă că scopul principal al asclepiazilor era acela de a primi ofrande pentru a liniști spiritele revoltate ale zeilor.

Scurt istoric 2. Perioada antică propriu-zisă a psihiatriei (Caracteristici)
Începe pentru medicină și psihiatrie era hipocratică. Hipocrate, deși provenea dintr-o familie de preoți asclepiazi, se ridică împotriva monopolului terapeutic al acestora și consideră că bolile psihice sunt boli ale creierului și ca urmare bolnavi psihici pot fi tratați de medici și nu de preoți.

Scurt istoric 3. Evul Mediu și Renașterea (Caracteristici)
În Europa occidentală bolnavii psihici au avut mult de suferit datorită bisericii catolice. Se considera, în perioadele primitive ale psihiatriei că bolile psihice ar fi provocate de duhuri rele. Epilepsia, crizele de isterie se credea ca erau provocate de diavol (demonomanie). Dacă tratamentul care consta în rugăciuni nu se dovedea eficient se proceda la bătăi și schingiuirea bolnavilor până la arderea lor pe rug. În timpul Renașterii cu tot progresul concepției despre bolile mentale situația bolnavilor a rămas deplorabilă; închiși în închisori, mânăstiri, case de refugiu, saloanele de spital arătau ca niște instituții de ispășire a pedepselor decât instituție medicală.

Scurt istoric 4. Sfârșitul secolului XVIII-lea (Caracteristici)
Cercetările medicale iau avânt, se conturează idei progresiste care ies din ignoranță și superstițiile Evului Mediu și dau o speranța descătușării spiritului uman. În USA se înființează primul spital de psihiatrie in1773 la Williamsburg, în Virginia. Benjamin Rush( ) este autorul primului manual de psihiatrie american (1812) –precursorul DSM-ului. În Europa încă se mai înregistrează "vindecări" în mânăstiri, dar din ce în ce mai rare. Romania Alexandru Suțu( ) – întemeietorul scolii romanești de psihiatrie. Alexandru Obregia ( ) - (a studiat la clinica condusa de Charcot), a introdus metoda anatomo-clinică și metode experimentale în domeniul psihiatriei.

Orientări și Concepții din Psihiatria Clasică și Modernă
A. Ipoteza organogenetică Este valabilă în cazul demențelor, oligofreniilor, traumatismelor etc dar nu și în cazul nevrozelor, psihopatiilor. B. Ipoteza psihogenetică Boala psihică este o reacție la dificultățile existenței. La prima ipoteză psihiatria este o disciplină strict medicală care studia boala psihică asemănător oricărei discipline medicale. Complexitatea relației psihogenetice a impus folosirea altei metodei adecvată studiului științelor sociale și anume metoda înțelegerii adică a empatiei.

C. Organodinamismul Organismul și funcția psihică constituie un edificiu unitar, dinamic, ierarhizat rezultat din evoluția, maturizarea și integrarea structurilor funcțiilor nervoase, conștiinței și persoanei. Boala mentală reprezintă o organizare a vieții psihice la un nivel inferior de integrare și în același timp o psihodinamică generată de degradarea organică

Psihanaliza Doctrina psihanalitică se bazează pe postulatul conform căruia psihicul uman este determinat de anumite forte de motivație inconștientă. Noțiunea de inconștient este formulată de Edward von Hart în 1869. Freud (neurolog) ( ) este primul care susține ca esența inconștientului o constituie instinctul sexual, libidoul( 1905). Acesta ar fi după el izvorul energiei psihice și factorul motivațional de baza în jurul căruia s-ar centra comportamentul uman. (metoda asociației libere, interpretarea reductiva a viselor). Carl Gustav Jung ( ) psihiatru elvețian neagă rolul determinant al sexualității în viată psihică și susține prezența inconștientului colectiv.

Psihanaliza (cont) Inconștientul după Jung nu reprezintă numai acea parte reprimată a psihicului ci și modelul originar aprioric care se relevă progresiv neputând deveni decât parțial conștient și care este relevat prin simboluri imagini și vise. În concepția lui Jung visele și imaginația activă, simbolurile reprezintă o sursa vitală indispensabilă de informare și ghidare el negându-le apartenența la un nivel primitiv, regresiv sau anormal. Pornind de la conceptul său de inconștient colectiv Jung ajunge la concluzia că psihicul este predeterminat obiectiv și aprioric, că omul nu se naște "tabula rasa" din punct de vedere psihic și că fiecare vine cu moștenirea acelui inconștient colectiv capabil să ii imprime anumite predispoziții.

Nevroza – „suferința sufletului care nu si-a găsit sensul”. Somatizarea – denumirea pe care au dat-o psihanaliștii procesului prin care stările emoționale se exprimă fizic. Întâlnim des ca somatizare să fie confundată cu simularea bolii, trăirea somatică în moduri neverbalizate, a stării emoționale dificile nu este echivalentă cu a pretinde că ești bolnav. Exemplu psihic? Soma?

II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie
II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie ?! De ce este nevoie de diagnostic ?! Ne dezvoltăm capacitatea de a depista condițiile mintale din câteva motive: Pentru a formula diagnostice exacte (G. IONESCU) , Pentru a prescrie tratamente eficiente, Pentru a oferi prognostice viabile, Pentru a analiza problemele psihice într-un mod cât mai complet, Pentru a comunica fluent și corect cu alți clinicieni (relația medic – psiholog). Psihologul este necesar sa devină expert în limbajul psihiatriei, trebuie să învețe să recunoască și să definească semnele și simptomele comportamentale și emoționale (ar putea efectua o observare riguroasă și o descriere logică a fenomenelor psihice). MULTE DIN SEMNELE și SIMPTOMELE PSIHIATRICE ISI AU RĂDĂCINILE ÎN COMPORTAMENTUL UMAN NORMAL și POT SA FIE INȚELESE CA PUNCTE DIFERITE CARE SE DESFAȘOARĂ DE LA NORMAL LA PATOLOGIC.

II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie
II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie ?! De ce este nevoie de diagnostic ?! SEMNE = observații și constatări clinice efective (ton emoțional neadecvat cu ideea, inhibiție psihomotorie a pacientului, postură catatonică -asumarea voluntară a unei posturi nepotrivite (exemplu din cabinet). ex: „La belle indifference” literal înseamnă „frumoasa indiferență”, adică atitudine nepotrivită de calm sau lipsă de preocupare în legătură cu dizabilitatea proprie. Se poate întâlni la pacienții cu tulburare conversivă (isterie). SIMPTOM = trăirile subiective descrise de bolnav (dispoziție depresiv, lipsa de energie) SINDROM = grup de semne simptoame care formează împreună o condiție ce poate fi recunoscută (sindromul poate fi mai echivoc – care poate fi interpretat în mai multe feluri, ambiguu uneori - decât o boala sau o tulburare)

III. Diagnostic și clasificare în psihiatrie
Cele două clasificări psihiatrice se găsesc în: DSM - Manual Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale (SUA) ICD/CIM – Clasificarea Internațională Statistică a bolilor și Problemelor de Sănătate (Europa) Definirea tulburării mintale = o boală cu manifestări psihologice sau comportamentale care se asociază cu suferință semnificativă și cu afectarea funcționarii, cauzată de o perturbare biologică, socială, psihologică, genetică, fizică sau chimică. Tulburarea mintală se măsoară în termenii deviației de la un anumit concept normativ.( DSM V) Fiecare boală are semne și simptome caracteristice.

Alături de clasificările din DSM folosim și următorii termeni în descrierea bolilor mintale: Psihotic – pierdere a testării realității, cu deliruri și halucinații (schizofrenia), Nevrotic – testarea realității nu se pierde, se bazează pe conflicte in special intra psihice, evenimente de viată anxiogene, Funcțional – absența unor leziuni structurale cunoscute sau a unei cauze biologice distincte care sa explice afectarea funcționării, Organic (boală cauzată de un agent specific, care produce modificări structurale ale creierului; se asociază cu afectări cognitive, delirium sau demență.

Scopul interviului diagnostic = culegerea de informații care il ajută pe psihiatru/psiholog sa formuleze diagnosticul. Diagnosticul psihiatric se bazează pe fenomenologia descriptivă: semne, simptome, evoluție clinică Examinarea psihiatrică/psihologie clinică are două parți: Istoricul – descrie evoluția bolilor trecute și prezente, furnizează informații despre familie și alte informații personale Examenul stării mentale care constituie evaluarea formală a gândirii, dispoziției și comportamentului curent al pacientului (Cursul următor: istoricul psihiatric {identificare, motivul consultației, istoricul bolii prezente, antecedente psihiatrice personale, antecedente medicale personale, istoric familial, istoric personal} și examenul stării mentale {prezentare, vorbire, expresie emoțională, gândire, percepție, sensorium (examinări pt sensorium: alertă, orientare, concentrare, memorie, calcul, fondul de cunoștințe, judecare abstracta mar, portocala, etc}

IV. CONSEMNAREA REZULTATELOR ISTORICULUI și ALE EXAMINĂRII STĂRII MENTALE
Diagnostic diferențial. Examinarea psihiatrică se face cu scopul de a stabili un diagnostic. Dacă nu se poate stabili un diagnostic cert, se vor prezenta toate posibilitățile, toate diagnosticele care ar putea sa explice semnele și simptomele pacientului. Puncte decizionale majore. Dacă lipsește un diagnostic unic la sfârșitul evaluării, examinatorul trebuie sa știe următoarele: Bolnavul este psihotic? (prezintă simptome psihotice – halucinații, delir., tulburări majore ale gândirii și comportamentului) Condiția pacientului ar putea fi rezultatul unei probleme subiacente medicale sau legate de droguri? Pacientul își poate face rău sau poate face rău altora? Exemplu pacientul din cabinet.

V. SEVERITATEA TULBURĂRII
În funcție de tabloul clinic: Prezența, absența, intensitatea semnelor, simptomelor avem: Ușoară Moderat Sever Remisiune parțială Remisiune completă Diagnostic multiplu DIFERENTA dintre PSIHOZA - PSIHOPATIE- NEVROZA

CURS 2 PSIHIATRIE Dr. Camelia N.P. Boancă Doctor în Medicină Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

ISTORICUL PSIHIATRIC:
„Străduința de a găsi un sens in viată sau confruntarea cu întrebarea dacă există un sens al vieții nu este un fenomen patologic in sine” Identificarea : vârsta, sexul, ocupația, statutul marital, (dacă este cazul originea etnică), Acuza principală, Istoricul bolii prezente (debut, factori precipitanți) Boli antecedente (psihice, medicale, familiale) ( exemplu: )

ISTORICUL PSIHIATRIC (cont.)
Istoricul personal (anamneza) Prenatal și perinatal Copilăria mică, pana la 3 ani Copilăria medie (3 -11 ani) Pubertate Adolescența (Nașterea și copilăria - uzul de droguri de către mamă, complicații perinatale, temperament, mers și vorbit; Copilăria - controlul sfincterian, toleranța față de separare, prietenii, școlarizare, activități extrașcolare; Adolescență - debutul pubertății, relațiile cu cei de aceeași vârstă, întâlniri și activitate sexuala, uz de droguri, dezvoltarea intențiilor profesionale, învățământ, muncă, activități extrașcolare).

ISTORICUL PSIHIATRIC (cont.)
Istoricul personal (anamneza) (cont.) Viată adultă istoric ocupațional, istoric marital și relațional, istoric militar, istoric educațional, religie, activitate sociala situație locativa, uz de droguri și alcool, istoric legal (Adesea este util ca pacientul să-și descrie activitățile dintr-o zi obișnuită). 6. Istoricul familial Membri familiei, vârstă, sex Membri ai familiei cu tulburări și simptome psihice etc.

EXAMENUL STARII MENTALE
Prezentare. Îmbrăcăminte și igienă, atitudine și comportament, semne somatice (de ex. tremor, ataxie a mersului); trebuie acordată atenție deosebită anormalităților și excentricităților. Vorbire. Producerea fizică a vorbirii( nu conținutul). Volum, viteză, articulare, vocabular.

EXAMENUL STARII MENTALE (cont.)
Expresie emoțională. Subiectivă - descrierea de către pacient a stării sale emoționale interne (de ex. …. "Mă simt trist"). Obiectivă - emoțiile comunicate prin expresia facială, postura corpului și tonul vocii. "Afectul" se folosește frecvent pentru a descrie următoarele: Componenta obiectivă, observată a emoției. Variabilitatea emoției odată cu schimbarea gândurilor. (Spre deosebire de afect, dispoziția descrie tonul emoțional predominant de fond)

Gândire. Forma gândirii – modul în care ideile se leagă între ele. Sunt logice și orientate către un scop? Dacă nu, este posibil ca persoana să aibă o tulburare a formei gândirii, o "tulburare formală de gândire".

Gândire (cont.) Conținutul gândirii. Anormalitățile includ următoarele: Deliruri - credințe fixe, false, care nu sunt împărtășite de alții. Idei de referință - evenimente sau întâmplări obișnuite de fiecare zi, care au semnificație personală unică (de ex. un trecător care îți suflă nasul semnifică un pericol iminent). Obsesii - gânduri nedorite, intruzive (care deranjează) adesea de natură neplăcută (de ex. gânduri despre activitatea sexuală dezgustătoare, de comportarea în moduri nepotrivite din punct de vedere social) și despre care se consideră, de regulă, ca sunt dincolo de capacitatea pacientului de a le controla (ego - distonice).

Gândire (cont.) Conținutul gândirii. Anormalitățile includ următoarele: Preocupări - gânduri predominante și recurente, care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (ego - sintonice). Inserția gândurilor - gânduri care sunt implantate de către forțe extraterestre. Furtul (extragerea) gândurilor - gândurile sunt îndepărtate din mintea persoanei de către alții.

Percepție Halucinații - percepții senzoriale generate în interiorul sistemului nervos central și care nu sunt declanșate de stimuli externi. Halucinațiile pot să se manifeste în orice modalitate în orice modalitate senzorială, iar modalitatea nu are semnificație diagnostică. Iluzii - percepții senzoriale declanșate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat în mod greșit (de ex. pacientul vede monștrii amenințători atunci când se uită la niște umbre care se mișcă pe perete).

Sensorium Această secțiune include evaluarea câtorva funcții cognitive care descriu integritatea generală a sistemului nervos, fiecare funcție referindu-se la o regiune diferită a creierului. Anormalitățile sensoriumului se întâlnesc în delirum și în demență și trezesc suspiciunea unei cauze sub adiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor. Multe din informațiile despre sensorium pot fi culese prin observarea pacientului în cursul interviului general.

Sensorium (cont.) Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se pot folosii teste specifice ale funcțiilor cognitive. Alertă - intensitatea stării de veghe, constantă sau fluctuantă. Orientarea la persoana - (dacă pacientul știe cine este, dacă recunoaște examinatorul, dacă își dă seama de natura interacțiunii cu examinatorul) în spațiu și timp.(auto- psihic=capacitatea pacientului de a-si recunoaște propria persoana și alo-psihic= capacitatea pacientului de a recunoaște alte persoane (orientat allopsihic) sau la incapacitatea de a realiza acest act (dezorientat allopsihic). Tulburări de orientare apar în stări de confuzii, intoxicații, epilepsie, demențe etc. Dacă pacientul este dezorientat, se va descrie amploarea (întinderea) dezorientării; pacientul știe luna dar nu și ziua și săptămâna; Numele orașului dar nu și pe cel al spitalului.

Sensorium (cont.) Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se pot folosii teste specifice ale funcțiilor cognitive. Concentrare - capacitatea de a-și focaliza și menține atenția. Memorie - evocare îndepărtată, recentă și imediată. Calcul mintal - pacientul poate să facă în minte operații aritmetice simple. Fond de cunoștințe - înregistrează bolnavul evenimentele din lumea exterioară cărora le este expus? Judecată abstractă - capacitatea de a trece de la un concept general la altul și înapoi, cu exemple specifice (de ex. fruct - măr).

Teste ale funcției cognitive folosite pentru examinarea stării mentale la secțiunea sensorium
Funcția Întrebări/Comentarii 1. Alertă (veghe) 1. Observați gradul de prezență în mediu al pacientului și modificările nivelului de activare. 2. Orientare 2. "Știți unde vă aflați? Ce este clădirea aceasta? În ce oraș suntem? Cine sunt eu? De ce am această discuție cu dumneavoastră? În ce dată suntem azi? Luna, anul, anotimpul? În ce perioadă a zilei ne aflăm? Este dimineață sau seară? ( pentru toți pacienți inclusiv copii ) 3. Concentrare 3. "Spuneți pe litere cuvântul scaun. Acum spuneți-l pe litere de la coadă la cap. Numărați de la 100 înapoi din 7 în 7. Spuneți lunile anului de la Decembrie înapoi." 4. Memorie 4. Imediată: "Repetați după mine numerele următoare: 7, 3, 1, 8, 6." Recentă: " Vă rog să țineți minte următoarele trei lucruri: câine pekinez, creion roșu și frigider. După câteva minute am să va rog să le repetați." "Ce ați mâncat ieri seară? Ce ați mâncat azi dimineață?" Pe termen lung: "La ce adresă ați locuit când erați la școala elementară? Cum îl cheamă pe învățătorul pe care l-ați avut în clasa a 4-a?" Indicație: Dacă veți întreba despre lucruri super hiper - învățate cum ar fii data nașterii sau CNP-ul sau numărul de telefon, nu veți testa cu acuratețe memoria pe termen lung. 5. Calcul mintal 5. "Dacă o pâine costă ……… lei cu o hârtie de ……… lei (bancnotă/monedă imediat superioară) cât trebuie să primiți rest? Cât fac 19 și 13? Cât fac 23 fără 15? Indicație: întrebările trebuie sa testeze numai câte o singură funcție, dacă folosim scăderile de șapte seriate pentru testarea concentrării nu vom mai folosii aceeași serie și pentru calculul mintal.

Teste ale funcției cognitive folosite pentru examinarea stării mentale la secțiunea sensorium (cont.) Funcția Întrebări/Comentarii 6. Fondul de cunoștințe 6. "Care este capitala României? Care este capitala Franței? Dar a S.U.A.? Care au fost ultimii patru președinți ai României? Cine este prim-ministrul României? Cine este președintele S.U.A.? Ce mai este pe la știri zilele astea? Întrebările trebuie formulate ținând seama de vârsta, nivelul educațional și interesele pacientului. 7. Judecata abstractă 7. "Care este asemănarea dintre un măr și o portocală? Ce vor să spună oamenii atunci când când zic 'Să nu dai vrabia din mână pe cea de pe gard?' Am să vă spun trei cuvinte: piatră, copac, pasăre." 8. Critica bolii - capacitatea de a-și recunoaște și înțelege propriile simptome. 9. Judecata - capacitatea de a lua hotărâri bune în legătură cu sine, de a se comporta în moduri acceptate social și de a coopera la tratament.

CURS 3 PSIHIATRIE Dr. Camelia N.P. Boancă Doctor în Medicină Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

Situații speciale de interviu
Pacienți psihotici Întrebările scurte, concrete, sunt mai bune decât întrebările lungi, abstracte.(exemplu din cabinet) Tăcerile prelungite, întrebările cu final deschis și întrebările ipotetice pot avea efecte dezorganizatoare. Întrebați despre fenomenologia halucinațiilor, dacă acestea sunt prezente (de ex. modalitatea senzorială, claritatea, contextul, răspunsul pacientului). Atunci când puneți întrebări despre deliruri, încercați să nu se vadă dacă credeți sau nu în ceea ce susține pacientul. Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tăria cu care sunt susținute: "V-ați pus vreodată problema că lucrurile acestea s-ar putea să nu fie adevărate?????".

Situații speciale de interviu (cont.)
Pacienți depresivi. Poate să fie necesar ca examinatorul să fie cât mai directiv și mai activ (mai energic) ca de obicei; poate fi necesar ca întrebările să fie repetate. Trebuie investigată prezența simptomelor psihotice. Trebuie puse întrebări despre ideația și planurile de sinucidere (acest lucru este valabil pentru toți bolnavii, nu numai pentru cei care sunt depresivi)exemplu pacient Exemplele de întrebări care să deschidă acest subiect includ: "Vi s-a părut vreodată ca viața nu merită trăită?", "V-ați gândit vreodată să vă faceți rău?". Atunci când pacientul are idei de sinucidere, întrebați despre intenție, planuri, mijloace și despre consecințele pe care se gândește că le va avea sinuciderea sa.

Pacienți agitați și potențial violenți. Majoritatea violențelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30 pana la 60 de minute de agitație psihomotorie din ce în ce mai mare: mers încoace și încolo, lovituri cu pumnul în obiecte/ziduri, limbaj zgomotos și abuziv. Interviul trebuie să se desfășoare într-un mediu liniștit, nestimulant. Asigurați-vă că atât pacientul cât și examinatorul au acces facil la ieșirea din locul respectiv.

Pacienți agitați și potențial violenți. Evitați comportamentele care ar putea fi interpretate ca amenințătoare: să vă ridicați în picioare deasupra pacientului, să îl priviți fix; sa îl atingeți. Nu vă târguiți cu bolnavul. Întrebați despre arme (inclusiv arme albe - cuțite etc.) dar nu le luați dumneavoastră; dați dispoziții să fie depozitate într-un loc sigur. Dacă agitația bolnavului continuă sau se accentuează încetați interviul dacă este posibil. Dacă nu, luați în considerare contenția fizică sau chimică.

Bolnavii din culturi și medii diferite Utilizarea DSM - V nu a fost validată în toate țările. Simptomele relative (de ex. retragerea socială) pot să fie mai greu de evaluat decât simptomele absolute (de ex. halucinațiile) de către un psihiatru care nu cunoaște cultura respectivă. Vocabularul folosit la descrierea suferinței emoționale diferă de la o țară la alta. Atunci când este nevoie de interpreți aceștia trebuie să fie parți dezinteresate, și nu membrii ai familiei sau prieteni ai pacientului. Interpreții cu pregătire de specialitate sunt superiori celor fără pregătire; tuturor trebuie să li se ceară să traducă cuvânt cu cuvânt chiar dacă ceea ce spune pacientul nu are înțeles. Uneori redarea prin traducere a unei tulburări formale este imposibilă.

Pacienții seducători. Comportamentul seductiv are semnificații diferite la diferiți pacienți. De exemplu poate să constituie o defensă față de complexele de inferioritate, o modalitate habituală de relație cu alții sau un mod inconștient de a păstra controlul într-o situație anxiogenă. (Exemplu pacient :texte lungi, mesaje așteaptă același lucru, nu sunam pacienții narcisici) Comportamentul seductiv poate să includă mai mult decât flirtul sexual, de exemplu, poate să fie o ofertă de informații de afaceri (investiții) accesibilă numai celor care lucrează în domeniul respectiv sau propunerea de a face cunoștință cu o persoană bine cunoscută, o celebritate.

Pacienții seducători. Câștigul material sau beneficiul social obținut de la pacient în afara plății legale a serviciilor medicale este întotdeauna neetic. Examinatorul trebuie să precizeze în mod clar ca ofertele seducătoare nu vor fi acceptate, dar într-un mod care să nu afecteze relația cu pacientul și care să nu agresioneze în mod necesar stima de sine a bolnavului. ( Exemplu: pacienta ... vânzări)

Bolnavii care mint Bolnavul poate să mintă pentru un câștig (beneficiu) primar (de ex. ca să obțină droguri sau să fie scutit de ceva - serviciul militar, serviciul ca jurat în instanță) sau pentru un beneficiu secundar (de ex. pentru acel beneficiu psihologic care decurge din asumarea rolului de bolnav). În lipsa unor markeri biologici poate să fie imposibil de dovedit că bolnavul minte. Totuși pot să trezească suspiciune discrepanțele subtile din relatările bolnavului lipsa de logică internă a relatărilor sau simptomele suspect de atipice.

Bolnavii care mint Scopul consultului psihiatric nu trebuie să fie acela de a evita cu orice preț să fim înșelați de bolnav. Suspiciozitatea exagerată a examinatorului care este decis să nu se lase niciodată păcălit de vreun pacient nu face decât sa perturbeze relația cu bolnavul și să facă imposibil travaliul terapeutic. Ținem cont de adevărul pacientului. Nu toate neadevărurile spuse de bolnavi sunt minciuni conștiente. Atunci când descrie o anumită realitate emoțională, bolnavul poate să devieze fără să vrea de la realitatea istorică. Pacienții cu simptoame somatoforme își raportează onest simptoamele așa cum le simt ei la nivel conștient.

Zece aspecte importante ale DSM - 5
DSM - 5 este reorganizat într-o nouă serie de capitole care fie reflectă trăsături clinice comune, fie par să fie cuprinse în același spectru. Sistemul multiaxial introdus în DSM-III a fost eliminat. Nu mai există Axa II: tulburările de personalitate sunt privite acum ca și celelalte categorii. Odată cu eliminarea Axei V, nivelurile de funcționare pot fi evaluate utilizând scoruri de severitate sau dizabilitate. Criteriile pentru câteva categorii, în special anxietatea generalizata și deficitul de atenție și hiperactivitate, au fost extinse, ceea ce va duce, probabil, la o diagnosticare mai frecventă. Excluderea doliului din diagnosticul depresiei majore a fost eliminată.

Zece aspecte importante ale DSM – 5 (cont.)
Tulburările uzului de substanțe sunt descrise utilizând termenul adicție și nu mai fac diferența dintre dependență și abuz. Agresivitatea infantilă excesivă poate fi diagnosticată acum ca tulburare de reglare a afectului disruptiv (TRAD). Are aplicare la pacienți cu vârste cuprinse intre 7 și 18 ani cu iritabilitate cronica și accese de furie severe și recurente disproporționate prin durata și intensitate fata de situația de fapt. Acest diagnostic a fost dezvoltat ca răspuns la supra-diagnosticarea referitoare la tulburarea bipolara la copii și adolescenți. Tulburările din spectrul autist cuprind acum atât autismul clasic, cât și sindromul Asperger. Demențele sunt clasificate acum drept tulburări neurocognitive, ordonate în funcție de severitate. Tulburările cu simptome somatice înlocuiesc tulburările somatoforme și sunt clasificate ușor diferit.

Curs 4 PSIHIATRIE Dr. Camelia N.P. Boancă Doctor în Medicină Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

1. Tulburări de neurodezvoltare
Sunt afecțiuni care se manifestă devreme în cursul vieții înainte de intrarea la scoală în perioada de dezvoltare . Caracteristici ale tulburărilor de neurodezvoltare: Deficite de dezvoltare care produc afectări funcționale în sfera personală socială, școlară, profesională: limitări în învățarea și controlul funcțiilor executive afectarea abilitaților sociale afectarea inteligentei

1. Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburările de neurodezvoltare apar în comorbiditate. Exemplu: Pacienții cu tulburări din spectrul autismului prezintă dizabilități intelectuale (tulburare de dezvoltare intelectuală). Copiii cu tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) prezinta și un deficit specific de învățare. Un tablou clinic poate cuprinde atât manifestări ale exceselor cat și ale deficitelor dar și simptome care arată întârzieri în atingerea unor praguri anticipate. Pacienții cu diagnosticul de tulburare din spectrul autismului se stabilește doar atunci când deficitele privind comunicarea socială se însoțesc de comportamente repetitive

Tulburarea de dezvoltare intelectuala Caracteristici: Deficite ale funcțiilor intelectuale : Raționamentul Rezolvarea problemelor Planificarea Gândirea abstractă Judecata Învățarea în mediul școlar Învățarea din experiență

Tulburarea de dezvoltare intelectuală (cont.) Caracteristici: Deficite ale funcționarii adaptative cum ar fi eșecurile individuale în atingerea standardelor de independență personală și de responsabilitate socială în viața cotidiană, inclusiv în ceea ce privește comunicarea, participarea socială, funcționarea în scoală, ocupațional și independenta personal acasă sau în comunitate. Debutul deficitelor intelectuale și adaptative are loc în perioada de dezvoltare.

Specificatori Nivelurile de severitate sunt definite pe baza funcției adaptative și nu a scorului IQ deoarece funcția adaptativă este cea care determină nivelul de susținere necesar.

Tulburările de comunicare includ: Tulburare de limbaj Tulburarea de pronunție, Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică) Tulburarea de ritm și fluență a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul). 1, 2, 3 – are deficite în dezvoltarea și folosirea limbajului, vorbirii, comunicare sociale. 4 – are anomalii ale fluentei și producerii motorii a vorbirii, incluzând aici sunete sau silabe repetitive, prelungirea consoanelor sau vocalelor, fragmentarea cuvintelor, bloca ori cuvintele pronunțate cu exces de tensiune fizică.

1. Tulburarea de limbaj Criterii de diagnostic: Dificultăți persistente în achiziția și folosirea limbajului sub diferite forme (vorbit, scris, limbajul semnelor) vocabular redus anomalii ale discursului structura frazeologica limitata.

1. Tulburarea de limbaj (cont.) Abilitățile privind limbajul sunt substanțial și cuantificabil reduse față de cele anticipate pentru vârsta respectivă. Acest lucru duce la disfuncție în comunicarea eficientă, participarea socială, achiziții școlare, performanță profesională. Debutul simptomelor are loc în perioada de dezvoltare timpurie. Dificultățile nu pot fi atribuite unor tulburări auditive sau altei afecțiuni medicale. DEBUT (tulburarea de limbaj diagnosticata începând cu 4 ani sa rămână în timp)

2. Tulburarea de pronunție Criterii de diagnostic: Dificultate persistentă de emitere corectă a vorbirii, care afectează caracterul inteligibil al vorbirii sau împiedică comunicarea mesajelor verbale. Tulburarea determina limitări în comunicarea eficienta ceea ce afectează participarea socială, achizițiile școlare sau performanta profesionala. Debutul simptomelor are loc timpuriu în perioada de dezvoltare. Dificultățile nu pot fi atribuite afecțiunilor congenitale sau dobândite cum ar fi paralizia cerebrala, surditatea, traumatismul cerebral sau alte afecțiuni medicale, neurologice. DEBUT – PANĂ LA 7 ANI SUNETELE TREBUIESC EMISE CU CLARITATE

3.Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică) Criterii de diagnostic: Dificultăți persistente în folosirea socială a comunicării verbale și nonverbale care se manifestă în criteriile următoare; deficite în folosirea comunicării pentru scopuri sociale (salut, transmitere de informații) afectarea abilitații de a adapta modul de comunicare astfel să corespundă nevoilor ascultătorului sau contextului. Exemplu; vorbirea în clasă -diferită de cea de la locul de joacă, etc. dificultăți în respectarea regulilor conversație și povestire cum ar fi vorbirea pe rând în timpul unei conversații etc. dificultăți în înțelegerea aspectelor care nu sunt menționate explicit (a face deducții, umor, metafore, sensuri multiple care depind de context).

3.Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică) (cont.) Criterii de diagnostic: Deficitele provoacă limitări în comunicarea eficientă ,participarea socială, relații, activitatea școlară, performanțe profesionale. Debutul simptomatologiei are loc în perioada de dezvoltare timpurie Simptomele nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale DEBUT – DUPĂ 4 ANI

4.Tulburarea de ritm și fluenta a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul). Criterii de diagnostic: Tulburări în fluență și ritmul vorbirii care nu corespunde vârstei și abilitaților de limbaj ale individului, care persistă în timp și sunt caracterizate prin apariția frecventă și cu intensitate semnificativă a uneia sau mai multe din următoarele: repetiții de sunete și silabe prelungiri ale consoanelor, precum și ale vocalelor fragmentarea cuvântului, pauze pline sau pauze goale în vorbire cuvinte exprimate cu un exces de tensiune fizica, repetiții de cuvinte întregi monosilabice( îmi, îmi e foame….) circumlocuțiuni (înlocuirea cuvintelor problematice)

4.Tulburarea de ritm și fluenta a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul). Criterii de diagnostic: Debutul simptomelor are loc în perioada dezvoltare timpurie Tulburarea provoacă anxietate asociata procesului vorbirii sau limitări în comunicarea eficientă, participarea socială, sau performanta școlară sau profesională. Tulburarea nu poate fi atribuita unui deficit al componente motorii a vorbirii, unui deficit senzorial sau leziune neurologica. DEBUT – Apare până la vârsta de 6 ani (80-90%). Vârsta de debut variază intre 2-6 ani. Debutul poate fi brusc sau insidios.

Tulburarea din spectrul autismului Caracteristici: Deficite privind comunicarea și interacțiunea sociala Comportamente comunicative nonverbale Modele restrictive și repetitive de comportament, interese, activități Simptomele se pot modifica în cursul dezvoltării și pot fi mascate prin mecanisme compensatorii

Tulburarea din spectrul autismului (cont,) Caracteristici: Tabloul clinic al momentului prezentării pacientului trebuie sa fie cel care cauzează deteriorarea semnificativă Criterii de diagnostic pot fi descoperite folosind istoricul pacientului Simptomele sunt recunoscute în cel de al doilea an de viață luni Tulburarea din spectrul autismului nu este o afecțiune degenerativă iar învățarea și compensarea continuă pe toată durata vieții.

Tulburarea din spectrul autismului: Criterii de diagnostic Carențe persistente in comunicarea și interacțiunea sociala care survin în numeroase contexte și care se manifestă la momentul actual ori in antecedente prin următoarele: Carențe în reciprocitatea socio-emoțională, care variază de la abordare socială anormală și eșec în susținerea unui dialog; la nivel redus de împărtășire a intereselor, emoțiilor sau afectelor; până la eșecul de a iniția sau a răspunde interacțiunilor sociale

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) Carențe în comportamentele de comunicare nonverbale utilizate în interacțiunile sociale care variază de la comunicare verbală și nonverbală slab integrată; la anomalii ale contactului vizual și limbajul corporal sau carențe de înțelegere și de folosire a gesturilor până la o totală absență a expresiei faciale și a comunicării nonverbale. Carențe în dezvoltarea, menținerea și înțelegerea relațiilor, care variază de la dificultăți de ajustare a comportamentului pentru a corespunde diferitelor contexte sociale; la dificultăți de a împărtăși jocul imaginativ sau de a-și face prieteni; până la absența interesului față de colegi Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării sociale și de modelele restrictive, repetative de comportament.

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) Modele restrictive, repetative de comportament, de interese sau activități, care se manifestă prin cel puțin două din următoarele, la momentul actual ori in antecedente (exemple ilustrative nu exhaustive): Activități motorii, utilizarea obiectelor și vorbirea – toate cu caracter stereotip și repetativ (stereotipii motorii simple, alinierea sau aruncarea jucăriilor, fluturarea obiectelor, ecolalia, frazele idiosincrazice) Insistența pentru uniformitate, aderența inflexibilă la rutină, sau ritualizarea modelelor de comportament verbal și nonverbal (disconfort major la schimbări minore, dificultăți de adaptare, modele de gândire rigide, ritualuri de salut, nevoia de a parcurge același traseu, sau de a consuma aceleași alimente in fiecare zi).

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) Interese foarte restrictive și fixate care au intensitate anormală (atașament puternic sau preocupare excesivă pentru obiecte neobișnuite, interese extrem de limitate sau de perseverente). Hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau de interes neobișnuit față de elementele senzoriale ale mediului înconjurător (indiferența aparente față de durere/temperatură, reacția adversă față de anumite sunete sau materiale, mirosirea sau atingerea excesivă a obiectelor, fascinație vizuală pentru lumină sau mișcare). Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării sociale și de modelele restrictive, repetative de comportament.

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) Simptomele trebuie să fie prezente în perioada timpurie de dezvoltare (dar pot deveni complet manifeste doar atunci când solicitările sociale depășesc capacitățile limitate, iar mai târziu pot fi mascate prin strategii de învățare). Simptomele provoacă afectarea clinică semnificativă în domeniile social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare la momentul actual.

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) Aceste perturbări nu pot fi explicate mai bine prin prezența dizabilităților intelectuale (tulburare de dezvoltare intelectuală) sau prin întârzierea dezvoltării globale. Dizabilitatea intelectuală și tulburarea din spectrul autismului este adesea comorbide, pentru a stabili ambele diagnostice, de tulburare din spectrul autismului și tulburare de dizabilitate intelectuală este nevoie ca nivelul de comunicare sociale să fie interior celui așteptat pentru nivelul general de dezvoltare.

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) Notă: Indivizii cu un diagnostic stabilit conform criteriile DSM de tulburare autistă, tulburare Asperger sau tulburare pervazivă de dezvoltare nespecificata în altă parte, trebuie sa primească diagnosticul de tulburare din spectrul autismului. Indivizii care au carențe marcate de comunicare socială, dar ale căror simptome nu întrunesc criteriile de tulburare din spectrul autismului ar trebui evaluați pentru tulburare de comunicare socială (pragmatică).

Tulburarea din spectrul autismului: (cont.) A se specifica dacă: Cu sau fără afectare intelectuală asociată Cu sau fără afectare de limbaj asociată Asociată cu o afecțiune medicală sau genetică sau cu un factor de mediu Asociată cu o altă tulburare de neurodezvoltare, mintală sau de comportament Cu catatonie (catatonie asociată altor tulburări mintale)

SEMINAR 1 – 2 – 3 PSIHIATRIE Dr. Camelia N.P. Boancă Doctor în Medicină Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

Inventarul clinic multiaxial MILLON
Inventarul clinic multiaxial MILLON este un instrument de evaluare psihologică creat pentru a oferi informații referitoare la profilul psihologic și la psihopatologia pacientului, inclusiv la tulburările specifice DSM. Testul MCMI-III, prin validitatea sa teoretică, analogia cu DSM formatul multiaxial și posibilitatea interpretării profunde, poate oferi o perspectiva interogativă asupra relației dintre caracteristicile de personalitate și sindroamele clinice în scopul facilitării deciziilor de tratament în cazul pacienților, înlesnind o abordare interdisciplinară a tratamentului medical.

Inventarul Multiaxial Clinic Millon (The Millon Clinical Multiaxial Inventory) MCMI-III este un instrument care poate fi folosit pentru screeningul de diagnostic și pentru evaluare clinică a pacientului. Testul a fost dezvoltat de Theodore Millon, fondatorul Institutului de Studii Avansate în Personalitate și Psihopatologie din SUA. Inventarul Clinic Multiaxial – Millon (adaptat pentru România), este diferit de celelalte teste psihologice prin faptul că aceste inventare pot ajuta medicii în construirea unor planuri de tratament create pentru nevoile fiecărui pacient.

Inventarele clinice Millon sunt utilizate internațional atât clinic cât și în cercetare. MCMI-III a fost utilizat în peste 600 studii de cercetare internaționale deoarece criteriile DSM (Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale) și utilizarea datelor statistice ale scorurilor BR (scoruri de baza - base rate) este foarte valoroasă în grupurile de cercetare.

Scorurile individuale pentru scale și patternurile profilurilor sunt obiective și cuantificabile. Aceste scoruri pot fi folosite pentru a genera și testa o multitudine de ipoteze clinice, experimentale și demografice. Inventarul clinic multiaxial MILLON este un instrument de evaluare psihologică creat pentru a oferi informații referitoare la profilul psihologic și la psihopatologia pacientului, inclusiv la tulburările specifice DSM .

Caracteristici distinctive ale instrumentului MCMI-III comparativ cu celelalte teste sau inventare de personalitate sunt: inventarul are la baza o teorie fundamentală (DSM), are un format multiaxial, dispune de validare în trei etape: Etapa 1 substanțial- teoretică, au fost generați itemi pentru fiecare sindrom, în acord cu criteriile DSM. Etapa 2 structural -internă itemii "raționali" au fost supuși analizei de consistență internă. Itemii care au rămas după fiecare stadiu de validare au fost incluși în analiza următoare. Etapa 3 a criteriului extern, itemii au fost examinați în termenii abilităților lor de a discrimina în interiorul și între grupurile clinice.

Caracteristici distinctive (cont.): utilizează datele statistice ale scorurilor BR- Base Rate, are 175 de itemi și poate fi completat de pacienți în 20 – 30 minute minimalizând rezistența și oboseala pacienților. o profunzime a interpretărilor. Scalele Inventarului clinic Multiaxial Millon sunt grupate pentru a reflecta interacțiunea tulburărilor de pe Axa I și Axa II, bazându-se pe sistemul de clasificare DSM și identificarea caracteristicilor de personalitate profunde și pervazive care se afla la baza simptomelor manifeste.

Semnificația scorurilor BR (base rate) - sunt definite ca fiind clase de probabilități, de baza (sau de plecare), care iau în considerare probabilitățile anterioare. Aceste base rate reprezintă elemente absolut esențiale pentru a putea face o comparație. Ratele sunt utile pentru a evalua prognosticul unui tratament pe o anumită "populație" pe perioada la care aceasta este supusă tratamentului. Pragurile de control din cadrul scalelor ne indica eficacitatea acestuia.

Pentru atribuirea scorurilor BR (carte) la scorurile brute în cele 5 puncte ancora: 0, 60, 75, 85, și 115 se utilizează interpolarea lineară. Scorurile Base Rate nu pot fi calibrate la un scor sub 0 sau mai mare ca 115. Scorurile finale au format tabelul de transformare inițială a BR.

Scalele Inventarului clinic Multiaxial Millon sunt grupate pentru a reflecta interacțiunea tulburărilor de pe: Axa I: anxietate, somatoform, bipolar-maniacal, distimie, dependență de alcool, dependență de droguri, tulburare de stres post-traumatic, tulburare de gândire, depresie majora, tulburare delirantă. (tulburările clinice pronunțate, pe care le manifestă - Axa I.)

Scalele Inventarului clinic Multiaxial Millon (cont.) Axa II: schizoid, evitant, depresiv, dependent, histrionic, narcisist, antisocial, sadic, compulsiv, negativist, masochist. (caracteristicile de personalitate de durata ale pacienților - Axa II ) Aceste scale se bazează pe sistemul de clasificare DSM (Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale) și identificarea caracteristicilor de personalitate profunde care se află la baza simptomelor manifeste.

Structura instrumentului MCMI-III (Inventarul Multiaxial Clinic Millon) prezintă două aspecte similare cu cea a DSM-ului. Astfel: Scalele MCMI-III sunt grupate în categorii de personalitate și psihopatologie pentru a reflecta distincția dintre Axa II și Axa I din DSM. Scalele fac diferența dintre: Caracteristicile de personalitate de durată ale pacienților - Axa II și Tulburările clinice pronunțate, pe care le manifesta - Axa I.

Scalele MCMI-III (cont.): Această distincție este deosebit de utilă în psihometrie și clinică. Profilurile se bazează pe cele 24 de scale clinice care pot interpreta și elucida interacțiunea dintre patternurile trăsăturilor de personalitate de durată și sindroamele clinice distinctive care se manifestă în prezent. Scalele din interiorul fiecărei axe sunt grupate adițional în funcție de nivelul de gravitate a psihopatologiei. Patternul de trăsături premorbide al pacientului este evaluat independent față de gradul său de patologie.

La nivelul scalelor fiecare axă este compusă din dimensiuni care reflectă sindroamele cele mai importante. Scalele de pe Axa II cuprind acele dimensiuni de personalitate care au făcut parte din DSM încă de la cea de-a treia ediție. Scalele de pe Axa I reflectă sindroamele cele mai des întâlnite și cele mai importante în domeniul clinic. Scorurile individuale pentru scale și patternurile profilurilor sunt obiective și cuantificabile.

Patternuri clinice de personalitate 1 Schizoid 2A Evitant 2B Depresiv 3 Dependent 4 Histrionic 5 Narcisist 6A Antisocial 6B Sadic (agresiv) 7 Compulsiv 8A Negativist (pasiv-agresiv) 8B Masochist (ego-distonic) Patologie severa de personalitate S Schizotipal C Borderline P Paranoid

Sindroame clinice moderate A Anxietate H Somatoform N Bipolar -maniacal D Distimie B Dependenta de alcool T Dependenta de droguri R Tulburare de stres post-Traumatic Sindroame clinice severe SS Tulburare de gândire CC Depresie majora PP Tulburare deliranta Indici de modificare X Dezvăluire Y Dezirabilitate Z Devalorizare V Validitate

Astfel sindroamele de pe Axa I și patternurile de personalitate de pe Axa II pot determina construcția unui model factorial. Astfel corelația dintre tulburările de personalitate de pe Axa II și sindroamele clinice de pe Axa I reprezintă un model de dezvoltare în care personalitatea este apreciată ca echivalentul psihologic al sistemului imunitar, reprezentând modelul de vulnerabilitate (Hirschfeld și Shea 1992) (pg următoare)

Inventarul clinic multiaxial MILLON Modelul de vulnerabilitate

Modelul vulnerabilității : Când posibilitățile de adaptare sunt minime pacientul poate dezvolta o tulburare de pe AXA I precum depresia și anxietatea. Aceștia în condiții de stres își păstrează personalitatea în mod cronic slăbită. Modelul complicat: Pacienții care trec printr-un episod depresiv major pot sa internalizeze un pesimism în construirea perspectivei de viitor și astfel ajunge ca depresia să fie o trăsătură de personalitate.

Modelul patoplastiei: În cadrul acestui model se susține că personalitatea influențează evoluția unui sindrom clinic de pa AXA I dar nu determina apariția lui. Aceste trei modele nu se exclud unul pe celălalt. Un pacient care prezintă un pattern clinic de personalitate pe Axa II poate fi predispus sa dezvolte o condiție specifică Axei I. Conștientizarea unui simptom de către un pacient poate influența o trăsătură de personalitate.

Logica interpretativă a testului MCMI-III e dedusă din modelul de psihopatologie și personalitate integrat și coordonat cu DSM. Scalele separate pe Axa II și Axa I fac diferența între caracteristicile de personalitate mai de durată ale pacienților (Axa II) și tulburările clinice pronunțate pe care le manifesta (Axa I). Profilurile bazate pe aceste scale pot fi interpretate pentru a clarifica legătura dintre patternurile de trăsături de personalitate de durata și simptomele clinice distinctive care se manifestă în momentul evaluării.

Pentru determinarea scorurilor Base Rate (BR), finale au fost utilizați următorii pași: Se folosesc pentru fiecare pacient în parte scorurile BR pentru fiecare scala. Calibrarea scorurilor BR aferente scalelor (conform testului) pe baza: Locului în care subiectul a fost evaluat. Durata episodului de pe AXA I (anxietate, somatoform, bipolar-maniacal, distimie, dependență de alcool, dependență de droguri, tulburare de stres post traumatic, tulburare de gândire, depresie majoră, tulburare delirantă). Valorile BR pentru scalele Anxietate, Compulsiv, Distimie, Dezvăluire.

Pentru determinarea scorurilor Base Rate (BR), finale au fost utilizați următorii pași (cont.): Frecvența distribuției scorurilor BR a fost calculată pentru cele 24 de scale clinice (1-PP). Pentru scalele clinice 1-8 B s-a evaluat: Frecvența unui scor al scalei care a fost cel mai ridicat scor de personalitate și cât de des scala respectivă a fost cea mai proeminentă. Frecvența unui scor al scalei care a fost cel de al doilea cel mai mare scor de personalitate și cât de des scala respectivă a fost prezentă.

Interpretarea scorurilor BR Pentru o precizie ridicată s-au utilizat trei trăsături ce caracterizează patologia pentru a localiza un pacient pe un continuum de la un stil de personalitate relativ normal la patologia tulburării de personalitate:

Stabilitatea fragilă în condițiile unui stres subiectiv. Astfel o personalitate normală se angajează în comportamente ce reduc la minimum incompatibilitatea dintre nevoile organismului și presiunea mediului. O personalitate patologică pune în practică o strategie de feedback pozitiv necontrolat mărind dificultățile de adaptare.

Inflexibilitatea adaptativă Personalitatea este un sistem deschis în contextul ei psihic, familial, social și cultural. La personalitățile normale acest lucru înseamnă flexibilitatea rolurilor, preluare de inițiativă pentru adaptarea la mediu în acord cu polaritatea activ - pasiv a teoriei evoluționiste. O personalitate patologică are o capacitate redusă de a se adapta și de a dobândi strategii noi și ca atare experiențele de viață sunt limitate.

3. Tendința de a adăposti cercurile vicioase. Aceasta tendința este o caracteristică a rapidității personalității patologice. Astfel cu cat scorul BR este mai ridicat cu atât pacientul manifestă mai accentuat cele trei caracteristici ale patologiei personalității. O regula generală a testului MCMI-III este: dacă un pacient înregistrează un număr ridicat de scale cu valori BR peste 75 acest pacient poate avea un grad ridicat de patologie a personalității.

Scorurile BR pentru Axa II Astfel pe Axa II conform testului MCMI-III avem patternurile clinice de personalitate respectiv stilurile de personalitate ce reflectă caracteristicile profunde și pervazive ale funcționării pacientului. În multe situații pacientul poate să nu fie conștient de natura caracteristicilor sale de personalitate cât și de consecințele autodistructive ale unor patternuri de personalitate. Scorurile BR de 75 și peste semnifică prezența unor trăsături de personalitate semnificative clinic, pacientul prezentând trăsături ale respectivului construct de personalitate. Valori BR ridicate, de 85 și peste, pot arată o patologie suficient de pervazivă pentru a fi numită tulburare de personalitate.

Patternurile de personalitate exprimate pe AXA II: Patternurile de personalitate arată caracteristicile profunde și pervazive ale funcționării care pot intensifica problemele întâlnite în fiecare zi. Aceste patternuri sunt aproape automatizate încât persoana nu este conștientă de ele și nici de implicarea lor negativă asupra propriei persoane.

Scorurile BR pentru Axa I Astfel pe Axa I conform testului MCMI-III avem sindroame clinice care pot fi înțelese ca și tulburări întipărite în interiorul contextului stilurilor de personalitate de pe Axa II. În cazurile clinice pot fi considerate extensie sau distorsiune ale patternului de personalitate de baza a pacientului. Sindroamele clinice tind sa fie stări relativ distincte sau tranzitorii oscilând în timp în funcție de impactul situațiilor solicitante.

Scorurile BR pentru Axa I (cont.) Pe perioada bolii ele accentuează stilul de personalitate de bază. Scorurile BR între 60 și 74 sunt sugestive pentru patologia simptomelor de pe scala. Scorurile BR de 75 și peste indica prezenta unui sindrom clinic inerent scalei. Un BR de 85 indică proeminentă sindromului pe Axa I, indicator puternic al simptomatologiei patologice. Dacă un BR este de 72 de exemplu și se situează sub pragul relevant de 75 acest lucru indica faptul că pacientul a susținut un număr de itemi care pot fi importanți pentru constructul de personalitate respectiv unde s-a evidențiat scorul.

Integrarea scorurilor BR de pe Axa II și Axa I Personalitatea reprezintă un construct integrativ intrinsec pentru care este necesar sa interpretăm scorurile scalelor de pe Axa II. În contrast scorurile ridicate BR egale sau mai mari de 75, de pe Axa I pot arată o serie de "boli medicale". Astfel constructele reliefate pe Axa II arată că personalitatea este văzută ca o "cale organică", iar scorurile semnificative de pe Axa I pot reflecta - "procese patologice discrete, adesea cu substrat neurochimic."

“Este secretul pacientului, piatra de care el se sparge. Dacă aș știi povestea sa secretă, aș avea cheia tratamentului”. “Partea esențială este povestea, pentru că aceasta arată istoricul și suferința umană, și doar la acel punct poate terapia să înceapă să funcționeze.”

CURS 5 Miriapodul a fost întrebat de ”dușmanul sau” În ce ordine își pune in mișcare picioarele? Miriapodul a început adat atenție întrebării a căutat răspunsul și a fost incapabil să își mai miște picioarele. Se spune ca a murit de foame. Hiperreflecția a fost fatală!

Curs 5 “Este secretul pacientului, piatra de care el se sparge. Dacă aș știi povestea sa secretă, aș avea cheia tratamentului”. “Partea esențială este povestea, pentru că aceasta arată istoricul și suferința umană, și doar la acel punct poate terapia să înceapă să funcționeze.”

Tulburările depresive I. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORĂ
Informații obținute din istoric: Dispoziție depresivă - sentiment subiectiv de tristețe pentru o perioada prelungită de timp, vid interior, lipsa speranței. Ahedonia - incapacitatea de a resimți plăcere. Retragere socială. Lipsa motivației, toleranța la frustrare redusă. Semne vegetative (pierdere libidou, scădere în greutate și anorexie, creștere în greutate, fatigabilitate, tulburări menstruale, insomnie sau hipersomnie, trezire matinală, simptome intense dimineața).

Elementul principal al unui episod depresiv major îl constituie o perioadă de cel puțin 2 săptămâni în cursul căreia fie există dispoziție depresivă fie pierderea interesului pentru toate activitățile. CRITERII DE DIAGNOSTIC (indicate de pacient sau alte persoane) Cinci din următoarele simptome pe perioada a 2 săptămâni și cel puțin 1 sau 2 sa existe în tabloul clinic: dispoziție depresivă, la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă. diminuarea marcată a interesului pentru toate aproape toate activitățile în cea mai mare parte a zilei sau aproape în fiecare zi.

CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.) Scăderea ponderală sau creșterea în greutate, Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi, Agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi, Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi, Sentimente de inutilitate sau de vinovăție excesivă, Diminuarea capacității de gândire sau concentrare ori indecizie aproape în fiecare zi, Gânduri recurente de moarte, ideația suicidal recurentă fără plan anume.

Simptomele cauzează suferință în domeniul social și profesional. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice sau unei substanțe sau sau unei alte afecțiuni medicale. A+B+C = episod depresiv major. Apariția episodului depresiv major nu poate exista ca urmare a unei tulburări schizoafective, schizofrenie, tulburare delirantă sau alte tulburări psihotice. Nu a existat niciun episod maniacal.

Simptomele din criteriile pentru tulburarea depresiva majoră trebuie sa fie prezente aproape în fiecare zi cu excepția: modificării corporale ideație suicidal. Elementul esențial al unui episod depresiv major = o perioada de cel puțin 2 săptămâni în care există criteriul A.

PSIHIATRIE PSIHODINAMICĂ ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A DEPRESIEI Psihoterapia psihodinamică înglobează terapiile analitice axate pe explorarea relației dintre conștient și inconștient. Adepții acestor psihoterapii se bazează in cea mai mare parte pe teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler și Carl Jung. Psihoterapia psihodinamică este similară psihanalizei prin faptul că atribuie problemelor emoționale unor motivații și conflicte inconștiente, însă, spre deosebire de teoria freudiană, aceste motivații nu sunt neapărat de natură sexuală.

Abordarea psihanalitică/psihodinamică a depresiei începe cu lucrarea lui FREUD: Doliu și melancolie. Pierderile din copilăria timpurie duc la predispoziție la depresie în viața adultă. Astfel auto deprecierea marcată la pacienții depresivi este rezultatul unei furii îndreptate spre interior. Freud spunea că furia este dirijată intern pentru că sinele pacientului s-a identificat cu obiectul pierdut.

Pacienții depresivi au un Supraeu sever pe care Freud l-a legat de vina lor de a fi arătat agresiune față de persoanele iubite. Pacientul depresiv devine o "victimă a Supraeului, la fel de neajutorată și lipsită de putere ca un copilaș care este torturat de cruda și puternica sa mama"

ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A SUICIDULUI Multe boli psihiatrice pot culmina cu deznodământul tragic al sinuciderii. Determinanții comportamentul suicidal pot fi atât biologici cat și psihologici. Aspectele psihodinamice scoase la suprafață de tratamentul psihoterapeutic cu pacienții suicidali pot fi secundare în raport cu schimbările neurochimice așa că toate modalitățile de tratament somatic disponibile trebuie să fie folosite în paralel cu psihoterapia.

ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A SUICIDULUI (cont.) Salvarea pacienților este mult mai importantă decât puritatea teoretică. Experiența clinică confirmă frecvent că suicidul este destinat distrugerii vieții supraviețuitorilor. Pacienții depresivi simt adesea că sinuciderea este singura răzbunare satisfăcătoare împotriva părinților. Partenerul unui pacient poate fi ținta sinuciderii!

Primul pas în psihoterapia depresiei este stabilirea unei alianțe terapeutice. Pentru a construi raportul necesar clinicianul trebuie să asculte și să empatizeze cu punctul de vedere al pacientului. Cea mai frecventă greșeală este încercarea de a înveseli pacientul prin prezentarea unor aspecte pozitive. "Nu aveți de ce să fiți deprimat aveți atâtea realizări”, etc. Aceste comentarii vin să arate pacientului că nu ești empatic cu el și îl face să se simtă neînțeles.

Un terapeut ar trebui sa evalueze cu grija stresorul din viața pacientului: Umilire. Pierdere. Retrezirea unor traume și pierderi din copilărie. De asemenea trebuie sa încurajeze pacientul să descrie vise care ar putea arata ce se petrece în inconștient. Atenție la modelele relaționale ale pacientului.

Se va observa tema psihodinamică care este implicata în patogeneza depresiei pacientului. (s-a întors furia în interior, este o imagine a perfecționismului greu de atins, trăiește pacientul pentru celălalt "dominant " ca o victima fără să își realizeze propriile dorințe, etc). Se vor analiza aceste teme din istoria pacientului, terapeutul este atent la transfer și contratransfer și la fenomenele de rezistență.

Modul cum pacientul se raportează la terapeut și contratransferul evocat în terapeut vor furniza indicii asupra modelelor familiare de relație. Rezistența poate reflecta apărarea pacientului și în alte situații de viață. În concluzie terapeutul alcătuiește o formulare a a dificultăților pacientului care sa implice atât problemele timpurii de dezvoltare cât și condiția prezentă. Semnificația stresorului va fi foarte importantă.

Tulburările depresive II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ - DISTIMIA
Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, fie confirmată prin relatare personală, fie observată de alte persoane, cu durata de cel puțin 2 ani. Prezenta alături de starea depresivă a două (sau mai multe) din următoarele: Apetit scăzut sau fatigabilitate; Insomnie sau hipersomnie; Energie scăzută sau fatigabilitate; Stimă de sine scăzută; Capacitate de concentrare redusa sau dificultăți în luarea deciziilor; Sentimente de lipsa a speranței.

În cursul unei perioade de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți) simptomele de la Criteriile A și B au fost absente mai multe de 2 luni consecutive. Criteriile pentru tulburarea depresivă majoră pot fi prezente continuu timp de 2 ani. Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal, iar criteriile pentru tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.

Perturbarea poate fi atribuită unei tulburări schizoafective persistente, schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și altor tulburări psihotice. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog, medicament) sau în alte domenii importante de funcționare. Simptomele determină o suferință sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.

Elemente de diagnostic: Esențial pentru distimie ca trăsătură este prezența unei dispoziții depresive cea mai mare parte a zilei, mai multe zile DA decât NU, timp de cel puțin 2 ani. Depresia majoră poate preceda distimia iar în cursul distimiei pot surveni episoade de depresie majoră. Persoanele care prezintă simptomele pentru tulburare depresivă majoră pe perioada de 2 ani trebuie diagnosticați atât cu distimie cât și cu tulburare depresivă majoră.

Tulburările depresive III
Tulburările depresive III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE TIP DISRUPTIV CRITERII DE DIAGNOSTIC: Accese colerice severe și recurente manifestate verbal (e.g, violență verbală) și/sau comportamental (e.g, agresiune fizică direcționată împotriva unei persoane sau bunuri materiale) care sunt extrem de disproporționate în intensitate și durată față de situație sau provocare. Accese colerice necorespunzătoare nivelului de dezvoltare. Accesele colerice apar, în medie, de trei sau mai multe ori pe săptămână.

Tulburările depresive III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE TIP DISRUPTIV CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.): Starea de dispoziție între accesele colerice este în mod persistent irascibilă sau furioasă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, și este observabilă de către alte persoane (e.g, părinți, cadre didactice, colegi). Criteriile A-D sunt prezente de la 12 sau mai multe luni. În acest interval de timp individul nu a avut o perioadă cu durata de peste 3 luni consecutive fără toate simptomele specificate la criteriile A-D. Criteriile A și D sunt prezente cel puțin în două din trei circumstanțe (i.e, acasă, la scoală, cu colegii) și sunt severe în cel puțin una dintre aceste situații.

Tulburările depresive III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE TIP DISRUPTIV CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.): Diagnosticul nu trebuie stabilit pentru prima data înaintea vârstei de 6 ani sau după vârsta de 18 ani. Stabilirea debutului Criteriilor A-E înaintea vârstei de 10 ani are la bază istoricul și observația clinică. Nu a existat o perioadă distinctă, cu o perioadă mai mare de o zi, în care toate criteriile unui episod maniacal sau hipomaniacal, cu excepția duratei, să fi fost întrunite

Tulburările depresive III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE TIP DISRUPTIV CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.): Comportamentele nu apar exclusiv în timpul unui episod depresiv major și nu pot fi explicate mai bine de o altă tulburare psihică (e.g, tulburare de spectru autist, tulburare de stres posttraumatic, tulburare anxioasă de separare, tulburare depresivă persistentă (distimie). Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei alte afecțiuni medicale sau neurologice.

TULBURĂRILE ANXIOASE "Ceea ce e nevăzut tulbură mintea omeneasca mai mult decât ceea ce se vede." CE TREBUIE SA CONȚINĂ O FORMULARE DE CAZ ?( lângă criteriile de diagnostic) ANAMNEZA CLINICĂ MINUȚIOASĂ FACTORI SOCIALI FACTORI PSIHOLOGICI FACTORI BIOLOGICI Experiența clinică a terapeutului

TULBURĂRILE ANXIOASE TULBURARILE Anxioase cuprind acele tulburări care au în comun: Frica excesivă = răspunsul emoțional la un pericol iminent, real sau presupus (Frica este asociata cu stimulări vegetative necesare în lupt[ sau fug[, și cu un comportament de salvare). Anxietatea = anticiparea unui pericol (anxietatea se asociază cu tensiune musculară și vigilentă necesare pregătirii pentru un pericol așteptat, și cu un comportament precaut și evitant).

TULBURĂRILE ANXIOASE TULBURARILE Anxioase cuprind acele tulburări care au în comun (cont.): Gradul de frica sau de anxietate este atenuat printr-un comportament pervaziv de evitare. Atacurile de panică nu sunt limitate doar la tulburările anxioase ele sunt întâlnite și la alte tulburări mintale. Perturbări de comportament asociate. Frica și Anxietatea se pot suprapune.

TULBURĂRILE ANXIOASE TULBURARILE Anxioase cuprind acele tulburări care au în comun (cont.): Tulburările anxioase se diferențiază unele de altele prin tipurile de obiecte sau situații care induc frica, anxietatea sau comportamentul evitant precum și prin ideația asociata Tulburările anxioase diferă de frica și anxietatea normale, specifice etapelor de dezvoltare, prin faptul ca sunt excesive sau persista după finalizarea etapelor de dezvoltare. Tulburările anxioase diferă de frica și anxietatea tranzitorie induse de stres prin caracterul prelungit (6 luni).

I. TULBURAREA ANXIOASĂ DE SEPARARE
Criterii de diagnostic: Frica și anxietatea excesive, inadecvate pentru stadiul de dezvoltare, privind separarea de persoanele de atașament, evidențiate de cel puțin trei din următoarele: Disconfort excesiv recurent atunci când individul anticipează sau trăiește despărțirea de casa sau de persoanele cele mai importante pentru el. Preocuparea persistenta și excesiva privind pierderea persoanelor de atașament sau posibilitatea ca acestea sa sufere prin îmbolnăvire, rânire , dezastru sau deces.

Criterii de diagnostic (cont): Preocuparea persistentă și excesiva că se va întâmpla un eveniment neplăcut (e.g să se piardă, să fie răpit, sa aibă un accident să se îmbolnăvească) care ar putea cauza separarea de persoana din atașament. Existarea sau refuzul de a ieși din casă la scoală, la serviciu sau altundeva din cauza fricii de separare. Frica excesivă și persistentă, sau ezitarea de a rămâne acasă sau în alte locuri singur sau fără persoanele de atașament. Coșmaruri repetate având ca temă separarea. Acuze repetate de simptome somatice (cefalee, greață, vărsături) atunci când este separat de persoanele din atașament sau când anticipează acest lucru.

Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, cu durată de cel puțin 4 săptămâni la copii și la adolescenți și în mod caracteristic, peste 6 luni la adulți. Perturbarea cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social, academic, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Perturbarea nu este bine explicată de altă tulburare mintală, cum ar fi: refuzul de a părăsi casa din cauza rezistenței excesive la schimbare din tulburările din spectrul autist; ideile delirante sau halucinațiile privind separarea din tulburările psihotice; refuzul de a ieși din casă fără să fie însoțit de o persoană de încredere, în cazul agorafobiei; preocuparea privind îmbolnăvirea sau alte nenorociri care se pot abate asupra persoanelor apropiate în tulburarea anxioasă generalizată, sau preocuparea de a avea o boală în tulburarea nosofobică.

II. MUTISMUL SELECTIV Criterii de diagnostic:
Incapacitatea constantă de a vorbi în situații sociale in care este așteptat ca persoana să vorbească (e.g școală), deși în alte situații vorbește. Perturbarea influențează rezultatele școlare și profesionale sau comunicarea socială.

II. MUTISMUL SELECTIV Criterii de diagnostic (cont):
Incapacitatea de a vorbi nu este cauzată de lipsa cunoașterii sau de disconfortul de a vorbi în limbajul cerut de situația respectivă. Perturbarea nu este mai bine explicată de o tulburare de comunicare (e.g tulburare de fluență verbală cu debut în copilărie) și nu apare exclusiv în cadrul unei tulburări din spectrul autist, schizofreniei sau altei tulburări psihotice.

II. MUTISMUL SELECTIV Elemente de diagnostic;
Copiii cu mutism selectiv vorbesc acasă, în prezența familie dar uneori nu vorbesc nici măcar în prezența bunicilor. Nu inițiază convorbiri cu adulții sau copii. Perturbarea este deseori marcată de o anxietate socială severă, timiditate excesivă, frica de ridicol etc.

III. FOBIA SPECIFICĂ Criterii de diagnostic:
Frică sau anxietate marcată privind un obiect sau o situație particulară (e.g zbor, înălțime, animale, injecție, vederea sângelui). Notă: La copii frica sau anxietatea poate fi exprimată prin plâns, agitație, accese de furie, perplexitate sau agățare de părinți) Obiectul sau situația fobică provoacă întotdeauna frică sau anxietate imediată. Obiectul sau situația fobică este evitată conștient sau suportată cu frică sau anxietate intensă.

III. FOBIA SPECIFICĂ Criterii de diagnostic (cont):
Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul real pe care îl implică obiectul sau situația față de contextul socio-cultural. Frica, anxietatea sau comportamentul de evitare este persistent, având de obicei o durată de cel puțin 6 luni. Frica, anxietatea sau comportamentul evitant cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social, profesional ți în alte arii importante de funcționare.

III. FOBIA SPECIFICĂ Criterii de diagnostic (cont):
Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor altei tulburări mintale cu ar fi: frica, anxietatea și evitarea situațiilor asociate cu simptome de panică sau cu alte simptome care provoacă incapacitate (ca în cazul agorafobiei), obiecte sau situații legate de obsesii (ca in tulburarea obsesiv compulsivă), rememorarea evenimentelor traumatizante (ca în tulburarea de stres post traumatic), părăsirea casei sau a persoanelor de atașament (ca in tulburarea anxioasă de separare) sau frica de situații sociale (ca în tulburarea anxioasă socială).

III. FOBIA SPECIFICĂ Elemente de diagnostic:
Frica și anxietatea limitată la prezența unei situații sau obiect particular = stimul fobic. Frica și anxietatea apare aproape întotdeauna când individul vine în contact cu stimulul fobic. Frica și anxietatea apar aproape imediat când se întâlnește stimulul fobic. Evitarea activă ( comportamentul de evitare este evident: un individ care se teme de sânge evită să meargă la medic). Unii indivizi își modifică contextul de viață ca sa evite stimulul fobic.

IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic: Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariția bruscă a unei frici intense sau a unui disconfort intens care atinge un punct culminant în decurs de câteva minute, iar in acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din următoarele simptome: Palpitații, bătăi puternice ale inimii, accelerarea frecvenței cardiace. Transpirație Tremur sau frisoane Senzație de asfixie.

Criterii de diagnostic (cont.): Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare. Dureri sau disconfort precordial. Greață sau disconfort abdominal. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie. Senzație de căldură sau frig. Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături). Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașare de sine). Frica de a pierde controlul sau de a „înnebuni”. Frica de moarte.

Criterii de diagnostic (cont.): Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una sau ambele din următoarele: Preocuparea sau îngrijorarea persistentă privind apariția unu nou atac de panică sau a consecințelor acestuia (e.g pierderea controlului, apariția unui infarct, posibilitatea de a „înnebuni”). O schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de atac (e.g un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică, cum ar fi evitarea efortului fizic sau a situațiilor necunoscute).

Criterii de diagnostic (cont.): Perturbarea nu mai poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe (e.g abuz de droguri, un medicament) sau ale unei afecțiuni medicale (e.g hipertiroidism, boli cardio – pulmonare).

Criterii de diagnostic (cont.): Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală (e.g atacurile de panică nu apar doar ca răspuns la situațiile sociale anxiogene, așa cum se întâmplă în tulburarea anxioasă socială; ca răspuns la obiecte sau situații fobice particulare, ca in fobia specifică; ca răspuns la obsesii, ca în tulburarea obsesiv – compulsivă; ca răspuns la rememorarea evenimentelor traumatizante, ca în tulburarea de stres post traumatic; sau ca răspuns la despărțirea de persoanele de atașament, ca în tulburarea anxioasă de separare.

Elemente de diagnostic: Preocupările referitoare la atacul de panică se referă la temeri de natură somatic, de natură psihologică (teama că înnebunește). Atacul de panică nocturn – trezirea din somn într-o panică diferită de panicarea după trezirea completă de somn.

PSIHIATRIA PSIHODINAMICA
Anxietatea este un afect cu un rol important în dezvoltarea psihanalizei și a psihiatriei psihodinamice. Anxietatea se poate asocia unei frici conștiente și acceptabile care sa mascheze o preocupare mai profunda și mai greu de acceptat. Pacienții pot prezenta anxietate și nu știu de ce sunt anxioși . Clinicianul trebuie sa înțeleagă originile inconștiente ale anxietății.

Psihanaliza a emis ipoteza ca fiecare faza din dezvoltarea unui copil ar avea o frica caracteristica asociata cu faza în sine: Anxietatea de supraeu (Nivel matur) sentimente de vinovăție, mustrări de conștiință legate de incapacitatea de a trai la un anumit standard intern de comportament moral. Anxietatea de castrare (Nivel oedipian ) = anxietatea se concentrează asupra potențialei râniri sau pierderi a organelor genitale cauzate de o figura parentala punitiva. Aceasta anxietate poate fi exprimata metaforic ca pierdere a unei parți a corpului sau ca o alta forma de rânire fizica. Frica de pierdere a iubirii = anxietatea de a pierde aprobarea cuiva drag, la origine un părinte Anxietatea de separare= posibilitatea pierderii nu numai a iubirii obiectului dar și a obiectului în sine.

Anxietatea persecutory = deriva din poziția Kleiniana schizo-paranoidă, teama ca obiecte persecutorii din afara vor invada și anihila pacientul din interior. Anxietatea de dezintegrare = își are originea fie în frica de a-si pierde percepția de sine sau a limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie în teama ca sinele se va fragmenta și își va pierde integritatea în absența oglindirii sau idealizării răspunsurilor de la ceilalți în mediu.

Daca anxietatea face parte din tabloul clinic al pacientului clinicianul trebuie sa lucreze cu pacientul pentru identificarea originilor de dezvoltare a anxietății. Anxietatea poate fi determinata de probleme care provin din mai multe niveluri de dezvoltare. SCALA HAMILTON de Anxietate

Fobiile Gândurile interzise cu conținut sexual sau agresiv care pot fi aspru pedepsite amenință să iasă din inconștient anxietatea de semnal este activata ceea ce duce la dezvoltarea a trei mecanisme de apărare: Deplasare. Proiecție. Evitare. Aceste apărări elimina anxietatea prin refularea dorinței interzise dar anxietatea este controlata cu schimbul creării unei fobii.

TULBURĂRI DE PERSONALITATE
TULBURAREA de PERSONALITATE reprezintă un model persistent de trăiri interioare și comportament care se îndepărtează semnificativ de la normele specifice mediului cultural din care provine individul, este pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință și disfuncție.

TULBURĂRI DE PERSONALITATE
Tulburarea de personalitate paranoidă Tulburarea de personalitate schizoidă Tulburarea de personalitate schizotipală Tulburarea de personalitate antisocială Tulburarea de personalitate borderline Tulburarea de personalitate histrionică Tulburarea de personalitate narcisistă Tulburarea de personalitate evitantă Tulburarea de personalitate dependentă Tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă

I. Tulburarea de personalitate paranoidă
1. Criterii de diagnostic: Suspiciune și neîncredere generalizată față de alții, ale căror gesturi motive le interpretează ca fiind răuvoitoare, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii: Îi suspectează pe ceilalți, fără a avea suficiente argumente, că îl exploatează, nedreptățesc sau înșală.

1. Criterii de diagnostic (cont.): Are dubii cu privire la loialitatea sau încrederea pe care o pot acorda prietenilor sau asociaților. Evită să facă destăinuiri altora de teama nejustificată că aceștia ar putea folosi informațiile împotriva lor. Interpretează remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar evenimentele inofensive ca fiind amenințări ascunse.

1. Criterii de diagnostic (cont.): Este ranchiunos și poartă pică (nu uită și nu iartă jignirile, nedreptățile sau tachinările). Este gata să reacționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt atacuri la persoană sau la reputația sa, deși alte persoane nu le percep ca fiind atacuri. Are suspiciuni repetate, în absența unui indiciu real, cu privire la fidelitatea soțului/soției sau a partenerului sexual.

2. Criterii de diagnostic (cont.): Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.

2. Elemente asociate de diagnostic: Indivizii cu TPP prezintă: Dificultăți în inițierea relațiilor apropiate. Probleme în menținerea relațiilor. Caracter argumentativ direct. Acuze repetate. Atitudine de retragere ostilă.

2. Elemente asociate de diagnostic (cont.): Acționează defensiv, ocolit, ascuns. Lipsiți de sentimente tandre. Afișează un registru labil de emoții în care domină exprimarea ostilității înverșunării și sarcasmului. Nu au încredere în ceilalți și ca atare au nevoie sa fie autonomi. Rigizi, critici cu alții, incapabili să colaboreze. Frecvent sunt implicați în litigii și dispute.

2. Elemente asociate de diagnostic (cont.): Fantezii nerealiste de grandoare, dorința de a obține puterea și un statut social înalt. Își formează prejudecați negative față de ceilalți. Ca răspuns la stres pot manifesta episoade psihotice cu durată foarte scurtă (minute, ore). Gândirea paranoidă se caracterizează printr-o lipsă de flexibilitate. Argumentul cel mai convingător nu va avea niciun impact asupra credințelor rigide ale persoanei cu TPP.

2. Elemente asociate de diagnostic (cont.): Gândirea persoanei paranoide diferă de cea a persoanei cu schizofrenie paranoidă prin faptul că nu e delirantă. Au percepții remarcabil de adecvate în legătură cu mediul lor. Individul paranoid este frecvent tăcut și suspicios. Testele proiective pot identifica individul paranoid ca o persoană mai mult sau mai puțin normală dar inhibată.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică Înțelegerea poziției paranoid – shizoide este esențială pentru înțelegerea pacientului paranoid. Melanie Klein descrie perioada sugarului din primele luni de viață prin expresia „poziția paranoid – schizoidă”. Aceasta poziție se definește prin predominanța pulsiunilor agresive, printr-o relație de obiect parțial (sânul mamei), prin clivajul obiectului într-unul bun și unul rău prin mecanisme de introiecție și proiecție.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Pacienții cu TPP abordează fiecare relație cu credința că cealaltă persoană va greși și va confirma suspiciunile sale. În modul de existență paranoid – schizoidă, pacientul trăiește într-o stare de anxietate permanentă pornită dintr-o convingere că lumea este nedemnă de încredere. Chiar dacă un terapeut este capabil, are experiență și „a fost foarte bun” pentru pacient pentru o lungă perioadă de timp, o dezamăgire minoră poate să îl facă pe pacient să desconsidere total terapeutul și să spună că nu merită încredere.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Proiecția și identificarea proiectivă sunt două mecanisme de apărare ale Tulburării de personalitate paranoide. Profund, în interior, pacientul paranoid se simte inferior și slab. Autostima scăzută este în miezul tulburării paranoide. Considerații terapeutice : În fazele de început ale terapiei cu pacienții paranoizi, în timpul construirii unei alianțe, terapeutul evită să răspundă defensiv la apărările pacientului (ca să nu amintească pe cineva din mediul pacientului).

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Terapeutul nu contrazice șirul evenimentelor pe care le prezintă pacientul. Terapeutul cere mai multe detalii și empatizează cu percepțiile pacientului. Terapeutul rezistă tendinței contransferențiale de a scăpa de proiecțiile indezirabile forțând-le să se ducă înapoi în pacient via interpretării premature. Dacă terapeutul interpretează prematur întărește ce spune pacientul că este „atacat de terapeut”.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Terapeutul conține proiecția pacientului și încearcă să înțeleagă cum a apărut ea. Terapeutul poate empatiza cu intenția pacientului de a fi rezervat. Terapeutul permite stare de liniște și inhibiție în loc să pună întrebări intruzive permițând în acest mod o mai mare deschidere a pacientului. Pacienții paranoizi trebuiesc ajutați să ducă percepția despre originea problemelor lor dintr-un loc extern într-un loc intern.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Pe parcursul procesului terapeutic terapeutul trebuie mai degrabă să conțină sentimente decât să acționeze pe baza lor. Această conținere ii va aduce pacientului o nouă relație cu obiectul diferită de cea întâlnită anterior. Experiența diferită este internalizată în final. Pacienții își pot permite priviri mai lungi asupra asupra sentimentelor de inferioritate astfel încât elementele depresive să poată fi elaborate în transfer. Pot începe să se desprindă de atașamente.

II. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ
1. Criterii de diagnostic: Un tipar pervaziv caracterizat printr-o lipsă de interes față de relațiile sociale și un registru restrâns de exprimare a emoțiilor în relațiile intrapersonale, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii: Nu își dorește și nici nu îi fac plăcere relațiile apropiate nici măcar să facă parte dintr-o familie. Aproape întotdeauna alege activitățile solitare.

1. Criterii de diagnostic (cont.): Are un interes redus sau nu este deloc interesat de experiențe sexuale cu o altă persoană. Există un număr restrâns de activități sau niciuna. Nu are alți prieteni apropiați sau alți confidenți cu excepția rudelor de gradul I. Este indiferent la lauda sau la critica altora. Apare ca o persoană rece distanțată emoțional, indiferentă și aplatizată afectiv.

1. Criterii de diagnostic (cont.): Aceste manifestări nu apar exclusiv în cazul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice, sau tulburărilor din spectrul autismului și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.

2. Elemente de diagnostic asociate: Pacienții cu tulburare de personalitate schizoidă prezintă: O exprimare dificilă a mâniei chiar și la o provocare directă (lipsiți de emoție). Par sa eșueze în atingerea scopurilor.

2. Elemente de diagnostic asociate: Reacționează pasiv la situații negative și răspund inadecvat la evenimente de viață importante. Au puțini prieteni, rare întâlniri romantice, nu se căsătoresc în general. Lucrează bine în condiții de izolare socială.

III. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ
1. Criterii de diagnostic: Un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și interpersonale deficitare, marcate de disconfort acut și capacitate redusă de a dezvolta relații apropiate, precum și prin distorsiuni cognitive și perceptive și comportament excentric, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii: Idei de referință (exclusiv idei delirante de referință).

1. Criterii de diagnostic (cont.): Credințe bizare sau gândire magică, ce influențează comportamentul și sunt în dezacord cu normele culturale (e.g. credințe în superstiții, clarviziune, telepatie, sau al „șaselea simț”; la copii și adolescenți pot exista fantezii și preocupări ciudate). Experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale.

1. Criterii de diagnostic (cont.): Gândire și limbaj bizare (e.g. vorbire vagă, de circumstanță, metaforică, supra elaborată sau stereotipă). Caracter suspicios sau ideație paranoidă. Sentimente inadecvate sau limitate. Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat. Lipsa prietenilor apropiați și a confidenților, cu excepția rudelor de gradul întâi.

1. Criterii de diagnostic (cont.): Anxietate socială excesivă care nu se reduce prin acomodarea la mediu și are tendința de a se asocia mai curând cu temeri paranoide decât cu aprecieri negative despre sine. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburărilor bipolare sau depresive cu simptome psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului.

2. Elemente asociate care susțin diagnosticul: Pacienții cu tulburare de personalitate schizotipală prezintă următoarele caracteristici: Solicită adesea tratament pentru simptomele asociate de anxietate și depresie și nu pentru elementele tulburării de personalitate în sine. Ca răspuns la stres indivizii cu această tulburare pot prezenta episoade psihotice tranzitorii (minute, ore) dar sunt insuficiente pentru a stabili un diagnostic suplimentar de tulburare psihotică scurtă sau tulburare schizofreniformă.

2. Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.): Jumătate din pacienți au în istoric un episod depresiv major. Tulburarea se asociază frecvent cu tulburările de personalitate schizoidă, paranoidă, evitantă și borderline. Pacienții schizoizi și schizotipali pot fi ridiculizați ca stranii, neadaptați cu o existență solitară.

TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ
3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică: Izolarea și ahedonia lor ii pot face pe cei de lângă ei să se simtă vinovați, să le pară rău și să încerce să ajungă la ei. Membri familiei sunt cei care trimit ruda schizoidă la tratament. Părinții aduc adolescentul la psihiatru, psiholog pentru faptul că nu se bucură de viață.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Sunt pacienți schizoizi și schizotipali care cer tratament medicamentos sau psihologic din cauza singurătății dureroase. Lumea interioară a pacientului schizoid poate să difere de aparența lui exterioară: Aparent detașat, autosuficient, neinteresant, asexual și etic la un mod idiosincratic, iar în interior este sensibil cu mari nevoi emoționale, vigilent în mod acut, creativ, frecvent pervers și vulnerabil la corupție. Aceste trăsături, polarizate reprezintă mai degrabă un clivaj sau o fragmentare a sinelui în reprezentări ale sinelui diferite care rămân neintegrate.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Psihodinamic schizoidul reflectă acest clival al Sinelui. Pacienții schizoizi nu știu sigur cine sunt ei și se simt conduși de sentimente, dorințe și nevoi polarizate. Identitatea lor difuză ii face să aibă relații dificile cu ceilalți.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Trăsătura cea mai importantă a pacienților schizoizi și schizotipali este aparenta lipsă de relație cu ceilalți. Pacienții au sentimente și dorințe față de alții dar sunt blocați într-un stadiu de dezvoltare timpuriu (relația cu mama sau figura maternă – eșecul acestor pacienți în a primi ceea ce aveau nevoie de la mama lor se reflectă în relațiile de mai târziu).

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Balint(1979) spune că acești pacienți au suferit e un deficit fundamental – „o greșeală de bază", cauzată de inadecvări ale îngrijirii materne față de copil. Copilul care își percepe mama ca rejectată poate să se retragă din lume. Nevoia copilului crește până aceasta poate deveni de nesatisfăcut și atunci copilul crede că o va devora pe mama sa și va rămâne singur. Fairbairn a numit aceasta teamă „Fantasma scufiței roșii".

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): Pacienții schizoizi trăiesc sub amenințarea abandonului persecuției și dezintegrării. Iubirea este echivalentă cu fuziunea cu altcineva, pierderea identității proprii și distrugerea celeilalte persoane. Winnicott spune că retragerea din relațiile interpersonale caracteristică pacientului schizoid poate servi unei funcții de dezvoltare importante. El a spus că izolarea pacientului schizoid păstrează o autenticitate importantă care este absolut sacră pentru sine în dezvoltare a pacientului.

3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică (cont.): "Există un stadiu intermediar în dezvoltarea sănătoasă în care cea mai importantă experiență a pacientului în legătură cu obiectul bun sau satisfăcător este refuzul obiectului”. Retragerea schizoidă este o cale de a comunica cu sinele adevărat din interior în loc sa sacrifice acea autenticitate unor interacțiuni artificiale cu alții care ar duce la un sine fals. Winnicott spune ca noi toți avem acest nucleu necomunicant și că trebuie sa respectul dreptul individului de a fi necomunicativ.

TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDELINE
Criterii de diagnostic Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii: Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar. (Notă: Nu va fi inclus aici comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5)

Criterii de diagnostic (cont.) Un tipar de relații interpersonale instabile și intense instabile și intense, caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare. Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine. Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive (ex. cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă). (Notă: Nu va fi inclus aici comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5). Comportament suicidal recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau comportament auto-mutilant.

Criterii de diagnostic (cont.) Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex. disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva ore și rareori mai mult de câteva zile). Sentimentul cronic de vid interior. Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize frecvente de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de violență fizică). Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres.

Elemente asociate care susțin diagnosticul Elementul cheie al TPB (tulburare de personalitate borderline) este prezența unui tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale și a imaginii de sine, instabilitate afectivă și impulsivitate accentuată care debutează la vârstă adultă și se manifestă în diverse situații. Indivizii cu TPB depun eforturi constante pentru a evita abandonul real sau imaginar.

Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.) Indivizii cu TPB pot avea un pattern de subminare a propriilor realizări atunci când sunt aproape de atingerea unui obiectiv (abandon școlar înainte de absolvire….). Regresie după reușita unei terapii Simptome de tip psihotic (halucinații, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referință etc)

Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.) Indivizii cu TPB se pot simți în siguranță în prezenta unor obiecte intermediare ; animal de companie, un obiect) decât în relații interpersonale. Comportamente suicidale, Abuz fizic sau sexual în copilărie, neglijare, pierderea prematură a unui părinte.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică În perioada cuprinsa aproximativ intre 16 și 24 de luni se poate întâmpla o criza în dezvoltare. În aceasta perioada copilul se agită în legătură cu dispariția mamei și arata o preocupare pentru localizarea ei!!!! Din acest motiv pacienții cu TPB retrăiesc o criză infantilă timpurie în care le este teamă că încercările de a se separa de mama lor vor avea rezultat dispariția acesteia și ca urmare abandonul lor.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) Lipsa constanței obiectului ii determină pe pacienți să fie incapabili să integreze aspectele bune și rele ale altora. Predominanța introiectelor negative este o componentă a acestui aspect întâlnit în dezvoltare. Mamele pacienților borderline au transmis mesajul că dacă ei se separă pierd iubirea, provocând o depresie de abandon. Neglijarea poate fi un factor etiologic și mai semnificativ decât supra implicarea.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) Adler spune că inconsistența unei relații cu mama în copilărie duce la „lipsa unui obiect intern liniștitor și cu funcție de conținere". De asemenea pacientul borderline nu are o "memorie de evocare" astfel încât copilul să poată evoca imaginea liniștitoare a unei figuri materne în absența fizică a mamei. Abuzul în timpul copilăriei – factor important în TPB Abuzul sexual factor etiologic important în TPB la aproximativ 60% din pacienți. 25% din pacienții TPB au în istoric incest parinte – copil. (Zanarini, 1989, 1997)

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA
Criterii de diagnostic Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin exprimarea excesivă a emoțiilor și căutarea captării atenției celor din jur, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diversele situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii: Se simte incomod în situațiile în care nu se află în centrul atenției. Interacțiunea individului cu alte persoane este adesea nepotrivită din cauza comportamentului inadecvat, cu tentă sexuală sau provocatoare.

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ
Criterii de diagnostic (cont.) Afișează o trecere rapidă de la o emoție la alta și exprimă emoții superficiale. Individul se folosește în mod regulat de aspectul său fizic pentru a atrage atenția asupra sa. Are un stil de exprimare verbală prin care urmărește să impresioneze audiența, dar care este superficial și lipsit de detalii. Exprimarea emoțiilor este exagerată, teatrală și dramatică.

Criterii de diagnostic (cont.) Individul este sugestibil (poate fi ușor influențat de alte persoane sau de circumstanțe). Apreciază greșit relațiile sale cu cei din jur și consideră că aceste relații sunt mult mai apropiate decât sunt în realitate.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică Pacientele cu stiluri de personalitate isterică și histrionică tind să întâmpine dificultăți în două dintre stadiile psihosexuale clasice ale dezvoltării: ele au experiența unei relative deprivări materne în timpul stadiului oral și au dificultăți în a rezolva situația oedipiană și a ieși din ea cu o identitate sexuală clară.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) În cazul pacientei histrionice, lipsa de atenție maternă o face să se orienteze către tatăl său pentru gratificarea nevoilor de dependență. Ea învață curând că tendința de a flirta și expresiile exhibiționiste dramatice ale emoțiilor sunt necesare pentru a atrage atenția tatălui său. Pe măsură ce se maturizează, ea învață că trebuie să-și reprime sexualitatea genitală pentru a rămâne fetița „tatei”.

TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTĂ
Criterii de diagnostic Un tipar pervaziv caracterizat prin sentimente de grandoare (in fanteziile proprii sau in comportamentul real), nevoie de admirație și lipsa de empatie fata de ceilalți, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifeste in diverse situații și îndeplinește cinci din următoarele criterii: Are un sentiment exagerat al importanței de sine (ex. își exagerează realizările și talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca superior fără a avea realizări pe măsură).

Criterii de diagnostic (cont.) Este preocupat de fantezii de succese nelimitate, putere strălucire, frumusețe sau dragoste ideală. Crede că este „special” și unic, că poate fi înțeles numai de persoane speciale sau cu statut înalt și că poate fi afiliat numai cu persoane sau instituții importante. Are nevoie constantă de admirație excesivă.

Criterii de diagnostic (cont.) Are sentimentul că este îndreptățit să obțină anumite favoruri (ex. are așteptări nejustificate să fie tratat în mod special, sau ca ceilalți să se conformeze automat regulilor sale. Are tendința de a profita de relațiile interpersonale (ex. exploatează alte persoane pentru bine personal și pentru a obține avantaje. Este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să identifice sentimentele și nevoile celorlalți.

Criterii de diagnostic (cont.) Adesea îi invidiază pe ceilalți sau crede că este invidiat de ei. Are comportament sau atitudine arogantă, de superioritate.

Elemente asociate care susțin diagnosticul Indivizii cu TPN sunt foarte sensibili la critică și eșec Contraatacă prin dispreț manie sfidare Se retrag social și au o atitudine de umilință aparentă care poate masca și proteja sentimentul de grandoare Relațiile interpersonale și viața lor socială sunt afectate din cauza problemelor derivate din nevoia de admirație și disprețul relativ față de sentimentele celorlalți

Elemente asociate care susțin diagnosticul (cont.) Perioadele prelungite caracterizate prin grandoare se pot asocia cu dispoziție hipomaniacală. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistă pot avea dificultăți în adaptarea la limitările fizice și ocupaționale inerente procesului de îmbătrânire.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică Kohut spune ca indivizii narcisici: sunt opriți în dezvoltare într-un stadiu care necesită anumite răspunsuri specifice de la persoanele din anturajul lor pentru a-și putea menține integritatea sinelui. Când aceste răspunsuri nu se produc se produce o fragmentare a sinelui. Kohut a înțeles această stare de lucruri ca rezultat al eșecurilor empatice parentale. (Părinții nu au reacționat cu admirație și aprobare, nu au oferit copilului modele demne de idealizare).

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) Kohut a vorbit de axa dublă = nevoile narcisice pot coexista cu nevoile legate de relațiile de obiect la același individ. Suntem în căutarea răspunsurilor obiectelor sinelui la oamenii din jurul nostru pe parcursul vieții. Ii privim pe ceilalți nu ca persoane separate ci ca surse de satisfacere a sinelui. Kohut diferențiază tulburarea de personalitate narcisică de personalitatea borderline. Personalitatea borderline nu are suficientă coeziune a sinelui pentru a fi analizat/psihanalizat .

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) Pacienții narcisici nu îmbătrânesc bine, procesul de îmbătrânire este foarte dificil și greu pentru ei. Gratificările narcisice au loc în adolescenta și în maturitatea timpurie , triumful este caracteristic vârstei mature, individul narcisic trebuie să facă față bolilor cronice și acute limitărilor fizice și mintale, separărilor, singurătății etc. Pentru a dovedi "tinerețe" ei caută legături extraconjugale cu persoane mult mai tinere, pot alerga la maratoane etc. Prevalenta TPN este mai mare la bărbați la care și personalitatea narcisică este mai frecventă.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) "Cel ce se iubește pe sine nu va avea rivali" Benjamin Franklin. În psihologie și psihopatologie: nu este vorba de iubire cat de supraevaluare; nu atât a calităților fizice cât a celor care conferă putere; în reala sa concepție, orice iubire implica disponibilități de dăruire, dar iubirea de sine a narcisicului își afla sorgintea în egoism și este direcționată spre egocentrism. Daca pacientul narcisic capătă un grad de empatie, înlocuiește invidia cu o parte de admirație și pot să ii accepte pe ceilalți ca indivizi separați cu propriile lor nevoi atunci pot evita izolarea.

Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică (cont.) TPB se distinge de TPN prin instabilitatea ilustrată atât în relațiile interpersonale cât și în privința imaginii de sine. de asemenea în TPB există manifestări impulsive și tendințe autodistructive care lipsesc la tulburarea narcisică.

Tulburările de comportament disruptiv, de control al impulsurilor și de conduită
Acestea includ: Afecțiuni caracterizate prin probleme în autocontrolul emoțiilor și comportamentelor. Majoritatea tulburărilor includ probleme în controlul emoțiilor și comportamentului dar acestea se diferențiază prin faptul că încalcă drepturile altora, conflicte între individ și normele sociale sau autorități.

TULBURAREA DE OPOZIȚIE ȘI COMPORTAMENTUL SFIDĂTOR
CRITERII DE DIAGNOSTIC Un tipar de dispoziție furioasă/iritabilă, comportament sfidător sau răzbunător care durează cel puțin 6 luni evidențiat de minim 4 simptome din următoarele care se manifestă în timpul interacțiunii cu o persoană cu excepția fraților. Dispoziție furioasă/iritabilă; Își pierde cumpătul. Este supărăcios sau enervat de alții. Este furios, revoltat și plin de resentimente.

Comportament conflictual/sfidător; Se ceartă adesea cu autoritățile sau în cazul copiilor cu adulții. Sfidează regulile adulților. Ii enervează intenționat pe alții. Ii învinovățește pe ceilalți pentru propriile sale greșeli. Comportament răzbunător; A fost răzbunător de cel puțin două ori în ultimele 6 luni.

Tulburarea de comportament se asociază cu disconfortul individului. Comportamentele nu apar în timpul unei tulburări psihotice depresive sau bipolare sau al unei tulburări al consumului de substanțe.

TOCS are următoarele grade de severitate: Ușoară: simptomele limitate doar la o singură situație: acasă, școală, serviciu. Moderată: Unele simptome prezente în minim doua situații. Severă: Simptome prezente în trei sau mai multe situații. SPECIFICATORI: pacienții cu TOCS prezintă simptome doar acasă și cu membrii familiei în majoritatea cazurilor. Omniprezența simptomelor arată o severitate a tulburării.

FACTORI DE RISC ȘI PROGNOSTIC: Factori de temperament – toleranță redusă la frustrare. Factori de mediu – metode dure de creștere a copiilor, lipsa de consecvență și neglijare. Factori genetici și fiziologici – markeri neurobiologici (frecvență cardiacă redusă, conductanță cutanată redusă, nivel bazal scăzut de cortizol, anomalii ale cortexului prefrontal și ale amigdalei.

COMORBIDITATI: Tulburarea de opoziție și comportament sfidător este foarte mare în grupurile de copiii, adolescenți și adulți cu ADHD.

TULBURAREA DE CONDUITĂ
CRITERII DE DIAGNOSTIC Un tipar de comportament repetitiv și persistent prin care sunt încălcate drepturile fundamentale ale altora sau normele sociale specifice vârstei manifestat prin prezența a minim 3 din următoarele în ultimele 12 luni: Agresiunea împotriva persoanelor și animalelor: Ii terorizează pe ceilalți, ii amenință, intimidează. Inițiază confruntări fizice.

Agresiunea împotriva persoanelor și animalelor (cont.): Folosește piatra, bâta, cuțit, pistol. A manifestat cruzime față de oameni, față de animale. A furat în cadrul unui conflict deschis cu victima. A obligat pe cineva să întrețină relații sexuale. Distrugerea bunurilor: A incendiat în mod deliberat. A distrus intenționat lucruri.

Înșelăciunea sau furt; A intrat prin efracție Minte pentru a obține bunuri A furat obiecte valoroase în absenta victimei Încălcarea serioasa a regulilor; Adesea sta treaz noaptea în ciuda interdicțiilor din partea părinților (debut înainte de 13 ani) A fugit de acasă noaptea cel puțin de două ori în timp ce locuia acolo. Chiulește frecvent de la scoală înainte de vârsta de 13 ani.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ
se caracterizează printr-un tipar de desconsiderare și încălcare a drepturilor celorlalți. CRITERII DE DIAGNOSTIC Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin desconsiderarea și încălcarea drepturilor celorlalți, apărut în jurul vârstei de 15 ani și care îndeplinește trei (sau mai multe) din următoarele criterii:

Un tipar comportamental pervaziv ... (cont.): Incapacitatea de a se conforma normelor sociale și de comportament în afara limitelor legii caracterizat prin comiterea repetată a unor fapte care au fost motiv de arestare. Înșelătorie pusă în practică prin minciuni repetate, utilizarea de nume false sau escrocarea altora pentru profit personal sau amuzament. Impulsivitate sau incapacitate de a planifica o acțiune. Iritabilitate și agresivitate, manifestată prin conflicte violente repetate.

Un tipar comportamental pervaziv ... (cont.): Nepăsare față de siguranța personală sau a celorlalți, fără a se gândi la consecințe. Iresponsabilitate constantă, manifestată prin eșec repetat de a avea un loc de muncă stabil sau de a-si onora obligațiile financiare. Lipsa de remușcări, manifestată prin indiferența individului față de prejudiciile aduse altora și prin explicarea detașată a motivelor pentru care a agresat, maltratat sau escrocat alte persoane.

Individul are cel puțin vârsta de 18 ani. Există un istoric de tulburare de conduită cu debut înainte vârstei de 15 ani. Comportamentul antisocial nu se manifestă exclusiv în cadrul schizofreniei sau al tulburării bipolare.

Elemente de diagnostic Elementul cheie al TPAS este prezența unui tipar pervaziv caracterizat prin desconsiderarea și încălcarea drepturilor celorlalți, care se manifestă din copilărie, adolescență și continuă în viața adultă. Acest tipar a mai fost numit psihopatie, sociopatie sau tulburare de personalitate disocială. Minciuna și manipularea sunt trăsături esențiale ale TPAS, ca atare interviul psihiatric trebuie completat cu date obținute de la aparținători. Pentru a stabili acest diagnostic pacientul trebuie sa aibă 18 ani.

TPAS - PIROMANIA CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Incendierea deliberată și intenționată în mai multe ocazii. Tensiune sau excitare emoțională înainte de act. Fascinație, interes sau ușurare în momentul incendierii sau atunci când este martor sau participant la consecințele lor. Plăcere, satisfacție sau ușurare în momentul incendierii sau atunci când este martor sau participant la consecințele lor.

TPAS - PIROMANIA CRITERII DE DIAGNOSTIC (cont.):
Incendierea nu este produsă pentru câștiguri financiare, ca expresie a unei energii sociopolitice, pentru a ascunde activități criminale, pentru a exprima furia sau răzbunarea, ca rezultat al unei deteriorări a capacității de judecată (e.g. în tulburarea neurocognitivă majoră, dizabilitate intelectuală, intoxicația cu diferite substanțe). Incendierea nu este explicată mai bine printr-o tulburare de conduită, un episod maniacal sau o tulburare de personalitate antisocială.

TPAS – CLEPTOMANIA CRITERII DE DIAGNOSTIC:
Incapacitatea repetată de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau pentru valoarea lor financiară. Senzație crescândă de tensiune imediat de a comite furtul. Plăcere, satisfacție sau ușurare resimțite la momentul comiterii furtului. Furtul nu este comis pentru a exprima furie sau răzbunare și nu apare ca răspuns la o idee delirantă sau o halucinație. Furtul nu este explicat mai bine printr-o tulburare de conduită, un episod marcant, sau printr-o tulburare de personalitate antisocială.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ
PACIENȚII Antisociali sunt foarte studiați dintre toate tulburările de personalitate și în același timp sunt evitați de medici, psihologi și alți clinicieni. În contextul cabinetului acești pacienți mint, trișează, amenință se comportă în moduri iresponsabile. Au fost numiți psihopați, sociopați și în psihiatrie se consideră intratabili. Hervey Cleckley a privit psihopatul ca pe un individ care nu era în mod evident psihotic dar cu un comportament haotic și neadaptat realității și societății, cu relații interpersonala superficiale, iresponsabili în toate relațiile lor, fără empatie, încât poate indica o psihoza ascunsă sub suprafață.

Hare Psychopaty Checklist - Revised (PCL-R) Include itemi cum ar fi: Iresponsabilitate Impulsivitate Lipsa scopurilor realiste de lungă durată Comportament sexual promiscuu Probleme comportamentale timpurii Stil de viată parazit Insensibilitate și lipsa de empatie

Hare Psychopaty Checklist - Revised (PCL-R) (cont.): Afect superficial Lipsa remușcării și a vinovăției Nevoia de stimulare Simt grandios al aprecierii de sine Volubilitate socială cu farmec superficial.

Psihopatia este definită de caracteristicile de mai sus conform HARE(1991). Aceste caracteristici pot exista și separat la unii indivizi. Pacienții psihopați sunt lipsiți de scrupule și incapabili de atașament emoțional cu excepția interacțiunii de tip sado-masochist bazată pe putere. Conform Person indivizii antisociali încearcă să obțină bani ușor până când la vârsta mijlocie se epuizează complet în asociere cu alcoolismul, droguri etc.

Impulsivitatea antisocialilor se ameliorează cu vârsta dar continuă să lupte cu munca, activitatea parentală și partenerii de viată. Unii mor prematur. Psihopatia este mai frecventă la bărbați decât la femei. (O femeie seducătoare care are manifestă comportamente antisociale poate să fie etichetată drept isterică, borderline.) În 1997 Brennan arată legături între responsivitatea scăzută a sistemului nervos autonom și dezvoltarea unui comportament criminal.

Responsivitatea crescută a sistemului nervos autonom pare să aibă rol protector împotriva comportamentului criminal. Din perspectiva psihodinamică indivizii care au standarde internalizate pentru bine și rău adesea asociate cu un Supraeu ideal și un Eu ideal- pot experimenta anxietatea și responsivitatea autonoma crescuta sub forma sentimentului de vina. Copiii cu ADHD au un risc major de a dezvolta TPAS. În 2000 RAINE au descoperit că pacienții cu personalitate antisocială au o reducere cu 11% a substanței cenușii prefrontale față de subiecții sănătosi.

Psihopații (2001, H. Erpertz) au fost caracterizați de o responsivitate electrodermală scăzută, absența reflexului MORO (tresărire a nou- născutului la cel mai mic stimul vizual, tactil, auditiv) și expresivitate facială redusă. Psihopatul are un deficit ridicat de internalizare care duce la lipsa Supraeului - caracteristica principală a psihopatului. La acești indivizi lipsește orice simt moral. Au ca sistem de valori exercitarea unei puteri agresive și un "Supraeu sadic" manifestând-se crud și sadic.

Comportamentul antisocial se poate naște dintr-un conflict nevrotic sau chiar o gândire psihotică . Psihopatii aleg să mintă și să evite să își asume orice responsabilitate pentru comportamentul lor.. Comportamentul antisocial sau psihopat este caracterizat foarte bine de continuum-ul tulburării de personalitate narcisică. Continuum-ul începe cu : Indivizii psihopați care nu pot percepe altruismul la ceilalți și care nu investesc în relații care nu pot fi exploatate.

Comportamentul antisocial se poate naște dintr-un conflict nevrotic sau chiar o gândire psihotică . Psihopatii aleg să mintă și să evite să își asume orice responsabilitate pentru comportamentul lor.. Comportamentul antisocial sau psihopat este caracterizat foarte bine de continuum-ul tulburării de personalitate narcisică. Continuum-ul începe cu: Indivizii psihopați care nu pot percepe altruismul la ceilalți și care nu investesc în relații care nu pot fi exploatate.

Continuum-ul începe cu (cont.): Narcisismul malign caracterizat de sadism egosintonic și orientare paranoida. Aceștia diferă de 1 prin faptul că aceștia au o anumită capacitate de a fi loiali și de a-si face griji pentru ceilalți. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisică care manifesta comportament antisocial. Nu au componenta sadica și paranoidă de la 2 dar pot exploata alte persoane pentru a-si atinge scopurile. Pot simți vină uneori și pot să își facă planuri viabile de viitor. Au o dificultate de a se implica în relații de obiect profunde și astfel își manifesta comportamentul antisocial. Întâlnim comportament antisocial la tulburările borderline, histrionică, paranoidă. Indivizi cu caracteristici nevrotice care pot avea comportamente antisociale izvorâte dintr-un sentiment de vină ca sa fie prinși și pedepsiți.

Psihopații intelectuali și inteligenți încearcă să păcălească clinicienii ca tratamentul este eficient în cazul unei spitalizări. Modificarile aparute pe perioada spitalizarii nu durează după externare. Tratamentul farmacologic nu s-a dovedit eficient pentru pacientul psihopat (Halleck,1981).

PREZENȚA unei depresii adevărate poate fi un semn bun pentru terapie. Trăsături clinice care contraindica orice forma de terapie: Antecedente de comportament sadic, violent etc. Absența remușcării Grad de inteligență foarte ridicat sau retardare mintală Incapacitate, evidențiată anamnestic, de a avea atașament pentru orice persoană Reacție intensă de contratransfer a clinicienilor experimentați reprezentată prin frica pentru propria siguranța chiar și în absența unui comportament clar antisocial al pacientului. (Meloy – 1988)

TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVĂ
Criterii de diagnostic: Obsesiile se definesc prin: Gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente, care sunt resimțite, la un moment dat în timpul perturbării, ca fiind intruzive și nedorite, și care pentru majoritatea indivizilor provoacă anxietatea sau disconfort marcat. Individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini ori să le neutralizeze prin alt gând sau acțiune ( prin realizarea unei compulsii).

Criterii de diagnostic (cont.): Compulsiile sunt definite: 1.Comportamente repetitive; spălatul mâinilor, ordonare, verificare sau acțiuni mentale; rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în gând pe care individul le realizează ca răspuns la o obsesie. 2.Comportamentele ți actele mentale care urmăresc să prevină anxietatea sau disconfortul.

Criterii de diagnostic (cont.): Obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de timp sau pot cauza un disconfort semnificativ clinic in domeniul social, profesional etc. Simptomele obsesiv – compulsive nu pot fi atribuite efectelor psihologice ale unor substanțe psihologice. Perturbarea nu poate fi explicată mai bine simptomele unei tulburări mentale. Specificăm dacă: este asociată cu ticuri tulburarea.

SPECIFICATORI : Indivizii cu TOC au convingeri disfuncționale: Sentiment exagerat de responsabilitate. Tendința de a supraestima o amenințare. Perfecționismul. Intoleranta față de nesiguranță. Supraestimarea importanței gândurilor și tendința de a controla aceste gânduri. Pana la 30% din indivizii cu TOC au o boală a ticurilor toată viată.

2. TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
Criterii de diagnostic: Preocuparea referitoare la unul sau mai multe defecte sau imperfecțiuni percepute în aspectul fizic, care nu sunt observabile sau par minore celorlalți. La un moment dat in cursul evoluției bolii, individul a adoptat un comportament repetativ (e.g. verificarea în oglindă, îngrijirea excesivă a părului, gratajul cutanat, solicitarea părerii celorlalți) sau acte mentale (e.g. compararea aspectului propriu cu aspectul celorlalți), ca răspuns la preocupările legate de aspect.

2. TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
Criterii de diagnostic (cont.): Preocuparea cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante da funcționare. Preocuparea legată de aspectul fizic nu poate fi explicată mai bine prin îngrijirea privind grăsimea corporală sau greutatea la un individ ale cărui simptome întrunesc criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar.

3. TULBURAREA DE TEZAURIZARE COMPULSIVĂ (de acumulare a obiectelor inutile, colecționarismul)
Criterii de diagnostic: Dificultatea persistentă de a se debarasa ori desparți de bunuri, indiferent de valoarea lor reală. Această dificultate este cauzată de nevoia de a păstra obiecte și de a disconfortul asociat cu debarasarea de ele. Dificultatea de a se debarasa de bunuri are ca rezultat acumularea acestora, conducând la aglomerare și dezordine în spațiul de locuit și compromiterea substanțială a destinației inițiale. Dacă spațiul de locuit nu se află nu se află în dezordine, acest lucru se datorează exclusiv intervenției altor persoane (membrii familiei, etc).

Criterii de diagnostic (cont.): Acumularea obiectelor inutile cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare (inclusiv menținerea unui mediu înconjurător sigur pentru propria persoană și ceilalți). Colecționarismul nu poate fi atribuit unei afecțiuni medicale (leziuni cerebrale, boala Prader-Will)

Criterii de diagnostic (cont.): Colecționarismul nu poate fi mai bine explicat prin simptome ale unei alte tulburări psihice (e.g. obsesii în tulburarea obsesiv - compulsivă, nivel scăzut de energie în tulburarea depresivă majoră, idei delirante în schizofrenie sau în alte tulburări psihotice, deficite cognitive în tulburarea neurocognitivă majoră, etc).

4. TRICOTILOMANIA (TULBURAREA DE SMULGERE A PĂRULUI)
Criterii de diagnostic: Smulgerea repetată a propriului păr, având ca rezultat pierderea părului (alopecie). Încercări repetate de a tempera sau de a reduce smulgerea părului. Smulgerea sau pierderea părului nu pot fi atribuite unei alte afecțiuni medicale (e.g. unei probleme dermatologice)

4. TRICOTILOMANIA (TULBURAREA DE SMULGERE A PĂRULUI)
Criterii de diagnostic (cont.): Smulgerea părului provoacă disconfort semnificativ clinic și disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare. Smulgerea părului nu poate fi explicată mai bine prin alte simptomele altei tulburări psihice (e.g. încercări de a atenua un presupus defect sau imperfecțiune în aspectul fizic, ca în tulburarea dismorfică corporală)

5. TULBURAREA DE PROVOCARE A EXCORIAȚIILOR (DERMATILOMANIA)
Criterii de diagnostic: Gratajul cutanat recurent care conduce la apariții de leziuni cutanate. Încercări repetate de a reduce sau a opri gratajul cutanat. Gratajul cutanat cauzează disconfort semnificativ clinic și în sfera socială.

5. TULBURAREA DE PROVOCARE A EXCORIAȚIILOR (DERMATILOMANIA)
Criterii de diagnostic (cont.): Gratajul cutanat nu poate fi atribuit efectelor fiziologice induse de o substanță. Gratajul cutanat nu poate fi mai bine explicat prin prezenta unei tulburări psihice (idei delirante sau halucinații tactile din tulburările psihotice, încercări de atenuare a unui defect etc.)

PSIHIATRIA PSIHODINAMICĂ, ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ
Abraham, Freud, Jones, Meninger au situat trăsăturile de caracter precum zgârcenia, preocuparea pentru ordine cu stadiul anal al dezvoltării psihosexuale. Stadiul anal intervine în al 2-lea an de viață. Aici se structurează în viața psihică a individului opoziția dintre tendința activă (act sadic) (tendința copilului de a expulza) și tendința pasivă (act masochist) (tendința de a retine). Vorbim despre ambivalența pentru a caracteriza libidoul stadiului anal.

Acești pacienți, cu tulburare obsesiv compulsivă, (TOC) regresează de la anxietatea de castrare caracteristică stadiului falic (care apare după al 3 – lea an de viată și care reprezintă rezoluția stadiilor anal și oral) asociată cu dezvoltarea oedipiană, la relativa siguranța a perioadei anale. Pacienții cu TOC sunt conduși de un supraeu punitiv preluând mecanisme de apărare ale eului ca: Izolarea afectului, Intelectualizarea,

Formațiunea reacțională (o atitudine exagerata de blândețe poate fi o formațiune reacțională la cineva care își refulează tendințele agresive). Anularea retroactivă (comportament prin care subiectul reacționează ca și cum acțiunile sale, actele gesturile sau cuvintele efectiv din trecut nu s-ar fi produs niciodată. Deplasarea.

Indivizii cu TOC au mari probleme cu încrederea și stima de sine. În copilărie ei nu s-au simțit apreciați și iubiți de părinții lor. Părinții acestor copii pot avea o atitudine distantă, neconvingătoare. Acești pacienți cu TOC au puternice dorințe de dependență și o furie pentru părinți ca reacție la indisponibilitatea acestora. Pacienții cu TOC consideră mânia cât și dependența în mod conștient inevitabile, și se apară pe ei prin formațiunea reacțională: Obsesia lor pentru ordina este o formațiune reacțională împotriva dorinței ascunse de a se implica în activități murdare (conflict timpuriu legat de utilizarea toaletei cu figurile materne).

Acești pacienți se străduiesc să obțină controlul asupra tuturor stărilor de furie și pot părea chiar foarte respectoase și umile pentru a induce în eroare orice impresie că ei ar putea avea sentimente rele. Relațiile intime implica posibilitatea de a fi copleșit de dorințe puternice care trebuie satisfăcute, dorințe care pot duce la frustrări care odată acumulate pot duce la ura și răzbunare. Indivizii cu TOC refuză să accepte că alții pot face lucrurile mai bine ca ei. Aceasta nevoie de control, pleacă de la faptul că resursele de îngrijire sunt limitate și pot dispărea în orice moment (atmosfera parentală distantă și rece și de asemenea abandonul familial).

Individul cu TOC este "un copil neiubit". Lipsa de încredere în sine și faptul că nu a fost apreciat în copilărie conduc către părerea că ceilalți nu se implică cu persoanele cu TOC. Acest lucru conduce către frica de ai pierde pe ceilalți. Perfecționismul persoanelor cu TOC pornește din faptul că în sfârșit pot primi aprecierea părinților. Pacienții cu TOC pot analiza la nesfârșit decizii minore. Ei găsesc riscul atât de mare de a face o greșeală încât exclud o soluție finală, un proiect finalizat etc. Supraeul pacientului cu TOC este foarte strict în cererile lui pentru perfecțiune.

Pacientul TOC recreează în procesul de transfer cu terapeutul propria lupta de forța cu părinții. Ei încearcă să devină pacientul perfect. Vor încerca să reproducă exact ce dorește terapeutul pentru a obține dragostea "părintească" lipsa în copilărie. Dacă au trăiri intense pot ocoli obsesional un subiect până când terapeutul uita despre subiectul convorbirii. De asemenea pot reveni deseori să corecteze ceva ce au spus. Este indicată o atenție procesului de contratransfer. Pacientul cu TOC preferă faptele discutate în terapie decât sentimentele.

Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

Prezentări similare

Prezentarea pe tema: "Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich"— Transcriere de prezentare:

Prezentări similare

Despre proiect

Feedback-ul

Log In

Autorizarea prin rețeaua socială:

Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich

Prezentări similare

Prezentarea pe tema: "Psihanalist, Membru Individual IAAP Zurich"— Transcriere de prezentare:

Prezentări similare

Despre proiect

Feedback-ul